Während sie heranwachsen, werden Kinder nicht aus den Augen gelassen: Kindliche Erziehung und kindliche Gesundheit sind Eltern, Kinderärzten sowie den Kinder- und Jugendärztlichen Diensten im öffentlichen Gesundheitswesen ein ernsthaftes Anliegen. Die schwierige Zeit des Übergangs zum Erwachsenwerden müssen sie jedoch oft alleine leisten - und hier geraten sie in eine Versorgungslücke zwischen Elternhaus, Schule und Arzt, obwohl sie gerade jetzt aufgrund der hohen Verunsicherung durch die pubertären Umstrukturierungsprozesse im körperlichen, sozialen und emotionalen Bereich in hohem Maße geneigt sind, gesundheitsschädliche Verhaltensweisen aufzugreifen.

Jugendliche in der Pubertät

Die rasche Zunahme der Androgensekretion in den Nebennieren und der Sexualsteroide in den Gonaden führt zu einschneidenden geschlechtsspezifischen Veränderungen, ein neues exklusiv weibliches oder männliches Körper- und Rollenbild muß erworben werden. Jugendliche stecken vorübergehend in einem Fremdkörper; in der Folge kommt es zu verstärkter Körperbeobachtung und Körperkontrolle, Jugendliche schließen sich stundenlang im Bad ein und haben eine geringe Toleranz gegenüber kritischen Bemerkungen. Und hinter allem steht die Frage: Ist das alles so normal, was ich an mir beobachte?" Generell gelingt es dieser Altersgruppe nur sehr schwer, ihren veränderten Körper neu in Besitz zu nehmen. Die wenigsten haben jemals Gelegenheit, legitim und kompetent etwas über ihren Körper zu erfahren, für die meisten existiert unterhalb der Taille ein "großer weißer Fleck".

Völlig veränderte individuelle und gesamtgesellschaftliche Rahmenbedingungen machen zudem für Jugendliche die Auseinandersetzung mit den Entwicklungsanforderungen heute schwerer denn je. Die Akzeleration hat es mit sich gebracht, daß Jugendliche heute sehr früh mit den durch die Pubertät bedingten körperlichen und seelischen Veränderungen konfrontiert werden. Lag das mittlere Menarchealter im vorigen Jahrhundert bei 17 Jahren und war rasch gefolgt von der intellektuellen Reife, so erfolgt die Menarche heute im Schnitt um das 12. Lebensjahr herum, der frühestnormale Zeitpunkt liegt bereits bei neun Jahren.
Damit streben Jugendliche heute in einem Alter nach mehr Unabhängigkeit und Grenzüberschreitung einerseits, andererseits aber auch nach sexueller Nähe und Intimität, wobei die Fähigkeit zu vorausschauendem Planen und Handeln oft noch nicht gut genug entwickelt ist. Zudem läßt diese Gesellschaft keinen Schonraum mehr zu, in dem Jugendliche diese Entwicklungsaufgaben bewältigen könnten. Angesichts der Liberalisierung jugendlicher Lebenswelten, unter dem Leistungsdruck durch die Vorgaben der Konsumindustrie und aufgrund der schleichenden Trivialisierung alles Sexuellen in den Medien inszenieren mehr und mehr Jugendliche maladaptive Lösungsversuche (Eßstörungen, Leistungsverweigerung, Rauchen, Drogen, verfrüht aufgenommener Verkehr) mit ihren gravierenden Konsequenzen für die Gesundheit und u.U. den gesamten Lebensentwurf:

• 26 Prozent der Jugendlichen zwischen 12 und 17 Jahren sind Raucher.
• Insbesondere Mädchen setzen sich kritisch mit ihrem Körper auseinander, und immer mehr bekämpfen ihn - mit Erfolg. Eßstörungen entwickeln sich in Gymnasien und Hochschulen zu einem Massenphänomen.
• Die Menstruation konfrontiert Mädchen mit einer Fülle von Mißempfindungen (Verlust von Sauberkeit und Kontrolle, Dysmenorrhoen, Hygieneproblemen), ein idealer Boden, von dem aus sich bei mangelnder Handlungskompetenz unklare Unterbauchbeschwerden über Jahre perpetuieren.
• Über 40 Prozent der 16jährigen Jugendlichen haben sexuelle Erfahrungen gemacht. Generativität, Monogamie, Liebe und Treue sind deshalb keine überholten Standards, aber das kontrazeptive Verhalten ist durchaus nicht befriedigend (Abb. 2).
• Die Zahl der Schwangerschaftsabbrüche bei Jugendlichen ist entgegen dem allgemeinen Trend ungebrochen hoch: 453 Mädchen unter 15 Jahren und
5 104 Mädchen zwischen 15 und 18 Jahren haben im Jahr 1998 ihr Kind abgetrieben.
• Statistiken zu den sexuell übertragbaren Krankheiten (STDÕs) lassen uns bezüglich Jugendlicher im Stich, aber die Zahlen, die aus USA und Schweden bekannt sind, sind besorgniserregend, insbesondere was Chlamydien betrifft. Jugendlichkeit hat per se durch die Unreife des lokalen Immunsystems als Risiko für STDÕs zu gelten. Wenn heute jede 7. junge Ehe unfreiwillig steril ist, geht das zu 50 Prozent zu Lasten von Chlamydien.
• Auch der Durchimpfungsgrad Jugendlicher ist nicht als befriedigend zu bezeichnen, insbesondere was die Impfungen gegen Röteln und Hepatitis B angeht und die durch die Pubertät an Aktualität gewinnen.

Die Ärzteschaft macht mobil

Die Ärzteschaft fühlt sich durchaus aufgefordert, hier Lotsendienste anzubieten: das Angebot von Teenagersprechstunden in Frauenarztpraxen und von Jugendsprechstunden (J1) der Kinder- und Jugendärzte wird zwar unterbreitet, jedoch von den Jugendlichen nur bedingt angenommen.
Jugendliche wagen den Schritt in Richtung ärztliche Beratung nur ausnahmsweise oder bei klar umrissenen Anliegen (Brille, Pille) und bei erheblichem Leidensdruck (z.B. Akne). Haben sie vielleicht noch kein eigenverantwortliches Verhältnis zu ihrem Körper gewinnen können oder mangelt es ihnen an Selbstbewußtsein, ein selbständiges Verhältnis zum Arzt aufzubauen? Zudem mag das Wissen um die Grenzen vorbeugender Vernunft Zweifel daran aufkommen lassen, ob wir mit diesem Angebot nicht wieder nur die Jugendlichen erreichen, die ohnehin alert genug wären, die möglichen Folgen ihrer Symptome oder ihres Verhaltens zu überblicken.

Der Arzt auf dem Weg zum Jugendlichen

Als Königsweg ärztlichen Zugangs und ärztlicher Einflußnahme in dieser Altersgruppe bietet sich daher an, aktiv auf Jugendliche mit Gesprächs- und Beratungsangeboten zuzugehen. Der Öffentliche Gesundheitsdienst (ÖGD) ist wie keine andere Institution in der Lage, Jugendliche da "abzuholen", wo sie ohnehin sind: in der Schule. Das weist dem ÖGD eine Schlüsselrolle bei der primären ärztlichen Prävention und bei der Gesundheitsförderung im Jugendalter zu. Gesundheitsbezogene Informationen werden heute durch eine Fülle von Merkblättern und in den Medien einschließlich Internet angeboten - in der Konsequenz haben wir es daher mit Jugendlichen zu tun, die fast alles gehört und gesehen haben, aber weniges einordnen können und gerade deshalb viele Fragen haben. Umfragen zufolge gilt in der Einschätzung Jugendlicher der Arzt als der am besten akzeptierte Vermittler präventiver Botschaften. Wir können von Jugendlichen nur dann einen rationellen Umgang mit ihrer Gesundheit, mit Impfungen, Kontrazeption, Geschlechtskrankheiten und AIDS erwarten, wenn sie frühzeitig Gelegenheit hatten, ihren Körper zu verstehen und seine Signale deuten zu lernen.

Wenn heute die am speziellen Risiko orientierte Prävention mehr und mehr zugunsten eines Angebotes verlassen wird, das an den Wurzeln der Identitätssuche und der konkreten Alltagsprobleme Jugendlicher ansetzt, dann stehen die Fragen zur Pubertät und zur Sexualität einfach im Zentrum des Interesses. Denn die Sexualisierung des Körpers, der Beziehungen und der Wertschätzung Gleichaltriger ist die zentrale Entwicklungsaufgabe in der Pubertät.

Ein Praxis-Beispiel: das Angebot des Gesundheitsamtes im Landkreis Lüneburg

"Das Gesundheitsamt hat auf die gesundheitliche Erziehung der Schüler und eine ihrem Alter entsprechende Belehrung hinzuwirken. Nach Möglichkeit sind auch Vorträge der Schulärzte vor Lehrern, ferner für Schüler der oberen Klassen und für Eltern vorzusehen und anzuregen" (§ 58 der dritten Durchführungsverordnung).

Im Rahmen aufsuchender, entwicklungsbegleitender Prävention bieten wir deshalb in den verschiedensten Schultypen und für unterschiedliche Klassenstufen eine "Arzt-Stunde" als Informations- und Gesprächsangebot an, überwiegend ergänzend zum Sexualkundeunterricht, aber auch aus Anlaß der MMR-Impfung in den 6. Klassen.
Wir suchen die Jugendlichen im Klassenverband auf, die Trennung nach Geschlechtern ist dabei u.U. durchaus hilfreich. Dabei halten wir keinen vorbereiteten Vortrag, sondern treten mit den Jugendlichen in den Dialog und beantworten ihre Fragen, die oft verblüffend direkt und einfach sind. Dabei konstatieren wir täglich den grundlegenden Mangel an Wissen über den Körper und seine Funktionen. Oft müssen wir auch bei älteren Jugendlichen weit ausholen und die Wissensdefizite bearbeiten, die sich aus mangelnder Anleitung im Kindesalter (Körper- und Intimhygiene) oder aus den Versäumnissen eines nicht oder nicht zeitgerecht erfolgten oder praxisfernen Sexualkundeunterrichtes ergeben.

Dabei ist es für unsere Akzeptanz von ausschlaggebender Bedeutung, daß wir schulfremd sind, denn Jugendliche in der Pubertät ziehen sich und ihren Intimbereich nahestehenden Personen gegenüber zurück. Lehrer möchten es oft nicht wahrhaben, daß sie bei Gesprächen zu diesen Themen in einer schwierigen Rolle sind, weil die Gratwanderung zwischen "bekömmlicher" Nähe und notwendiger Distanz von ihnen kaum zu leisten ist. Unsere Kompetenz, Neutralität und vor allem unsere professionelle Distanz helfen uns, nicht nur allein Wissenstoff zu vermitteln, sondern auch die mit diesen Themen oft verbundenen Reaktionen wie Sorge, Scham, Ekel oder Spannung aufzugreifen. Eltern und Lehrkräfte sind dankbar, wenn die Jugendlichen auf einem sicheren fachlichen Fundament ihr gesundheitsrelevantes Handeln selbstverantwortlich lernen. Nur Jugendliche, die ihren Körper kennengelernt und als schützenswert begriffen haben, können über das "Ja"-Sagen zu sich selbst auch "Nein" sagen zu Dingen, die sie nicht wirklich wollen.

Grundsätzlich sind wir uns im Klaren darüber, daß bei den Kindern unserer Konsum- und Erlebnisgesellschaft das langfristig Notwendige gegenüber dem kurzfristig Wünschenswerten auf verlorenem Posten steht. Dennoch sind wir überzeugt, daß wir der Unsicherheit der Jugendlichen zu Fragen der Entwicklung, zur Sexualität und Gesundheit ein Stück Orientierung entgegensetzen können. Wenn ich dann die Jugendlichen in ca. zweijährigem Abstand entwicklungsbegleitend wiedertreffe und sie sich noch sehr gut daran erinnern können, worüber wir gesprochen haben, weiß ich, daß dieses sich an ihrer aktuellen Bedürfnislage orientierende Angebot von Jugendlichen tatsächlich auch gesucht und gewünscht war.


Anschrift der Verfasserin:

Dr. med. Gisela Gille
Gesundheitsamt der Landkreises Lüneburg
Am Graalwall 4
21335 Lüneburg