Am 1. Januar 2001 tritt das Infektionsschutzgesetz (IfSG) in Kraft. "Zweck des Gesetz ist es, übertragbaren Krankheiten beim Menschen vorzubeugen, Infektionen frühzeitig zu erkennen und ihre Weiterverbreitung zu verhindern" (§ 1 Abs. 1 IfSG). Das IfSG vereinheitlicht die bislang geltenden Gesetze und Verordnungen und trägt Erfahrungen mit der Praxis des Bundes-Seuchengesetzes sowie Erkenntnissen aus der Infektionsepidemiologie Rechnung. Zahlreiche Regelungen wurden zeitgemäß angepaßt. Im einzelnen werden durch das Gesetz folgende Gesetze und Verordnungen abgelöst:

1. das Bundes-Seuchengesetz (BSeuchG),
2. das Gesetz zur Bekämpfung der Geschlechtskrankheiten mit Durchführungsverordnungen,
3. die Verordnung über die Berichtspflicht für positive HIV-Bestätigungstests (Laborberichtsverordnung),
4. die Verordnung über die Ausdehnung der Meldepflicht auf die humanen spongiformen Enzephalopathien,
5. die Verordnung über die Ausdehnung der Meldepflicht ... auf das enteropathische hämolytisch-urämische Syndrom (HUS) und die Infektion durch enterohämorrahgische Escherichia coli (EHEC).

Im folgenden Artikel wird das Meldewesen zu übertragbaren Erkrankungen und das Thema nosokomiale Infektionen dargestellt, da besonders hier behandelnde sowie diagnostisch tätige Ärzte zur Mitarbeit verpflichtet sind. Weitere Vorschriften, die vor allem Aufgaben den Gesundheitsämtern, Gemeinschaftseinrichtungen und dem Lebensmittelbereich zuweisen oder die Wasserbeschaffenheit betreffen, wurden ebenfalls neu gefaßt. Diese werden jedoch hier nicht näher dargestellt.
Es sei an dieser Stelle darauf hingewiesen, daß dies der Versuch einer Zusammenfassung darstellt, insofern besteht kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Das Meldewesen

Primäres Ziel der Meldungen ist es, den Gesundheitsbehörden die schnelle Möglichkeit für eine Eindämmung von bestimmten Infektionen bzw. Krankheiten zu geben. In zweiter Linie können die gesammelten Daten dann auch epidemiologisch ausgewertet werden, um so überregionale Häufungen sowie Infektionswege erkennen zu können.

Prinzipiell wird in Zukunft zwischen meldepflichtigen Krankheiten (§ 6) (Tabelle 1) und meldepflichtigen Nachweisen von Krankheitserregern (§ 7) (Tabelle 2) unterschieden. In der Regel gilt eine namentliche Meldepflicht. Für einige Krankheitserreger (Tabelle 3) ist jedoch nur eine nichtnamentliche Meldung direkt an das Robert Koch-Institut (RKI) vorgeschrieben. Die Auswahl, ob eine namentliche Meldung einer Krankheit oder eines Krankheitserregers dem Gesundheitsamt gemeldet werden muß, richtet sich dabei nach dem Interventionsbedarf des Gesundheitsamtes, ob dieses zur Eindämmung einer akuten Weiterverbreitungsgefahr Maßnahmen ergreifen muß. So ist zum Beispiel in Zukunft Tetanus nicht mehr meldepflichtig, da hier keine Gefahr der Weiterverbreitung und kein Handlungsbedarf für das Gesundheitsamt besteht. Damit das Gesundheitsamt frühzeitig Maßnahmen einleiten kann, ist wie bislang bereits für einige Krankheiten neben Erkrankung und Tod prinzipiell der Krankheitsverdacht meldepflichtig und muß "die namentliche Meldung ... unverzüglich, spätestens innerhalb von 24 Stunden nach erlangter Kenntnis gegenüber dem für den Aufenthalt des Betroffenen zuständigen Gesundheitsamt" für Leiter von Untersuchungsstellen "gegenüber dem für den Einsender zuständigen Gesundheitsamt erfolgen" (§ 9 Abs. 3). Das Gesundheitsamt muß verständigt werden, wenn sich ein Verdacht nicht bestätigt hat, nicht jedoch bei einer Bestätigung.

Die nichtnamentliche Meldung betrifft Krankheitserreger, die zwar keiner unmittelbaren Reaktion bedürfen, Kenntnisse über deren Verteilung sind jedoch wesentliche Grundlage für Aufklärungs- und Präventionsstrategien. Diese müssen innerhalb von zwei Wochen anonymisiert dem RKI gemeldet werden (§ 10 Abs. 4).

Meldepflichtige Krankheiten (§ 6 IfSG)

Von den über 40 meldepflichtigen Krankheiten nach BSeuchG werden nun in der Liste nur noch 17 Erkrankungen aufgeführt (Tabelle 1). Wie bereits beschrieben, ist für fast alle aufgeführten meldepflichtigen Krankheiten der Krankheitsverdacht, sowie die Erkrankung und der Tod meldepflichtig. Dies ist v.a. für Diphtherie und akute Virushepatitis von Bedeutung, hier waren bislang nur die Erkrankung und der Tod meldepflichtig.
Auch für Masern wurden die meldepflichtigen Tatbestände um den Verdachtsfall und die Erkrankung erweitert, da es weltweites Ziel ist, die Masern durch Impfprävention auszurotten.
Aus der selben Motivation wurde auch der Verdacht der Poliomyelitis weiter gefaßt (als Verdacht gilt jede schlaffe Lähmung, außer wenn traumatisch bedingt), um im Rahmen der Eradikationsbemühungen einen sensitives Meldesystem zur Verfügung zu haben.
Mit dem IfSG sind nicht mehr alle zentralnervösen Infektionen meldepflichtig. In der Liste der meldepflichtigen Krankheiten wird noch die Meningokokken-Meningitis allerdings nun mit dem Zusatz oder -Sepsis geführt.
Neu aufgenommen ist die namentliche Meldung eines Verdachtes "einer über das übliche Ausmaß einer Impfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung" gegenüber dem Gesundheitsamt. Die Meldung ersetzt jedoch nicht die gesonderte Antragstellung auf Entschädigung beim zuständigen Versorgungsamt.
Bei der Meldepflicht der Tuberkulose erfolgte im Gesetzestext eine Präzisierung. Entscheidend für die Meldung ist die Behandlungsbedürftigkeit. Die Meldung muß erfolgen, auch wenn kein bakteriologischer Nachweis vorliegt. Außerdem muß dem Gesundheitsamt mitgeteilt werden, wenn Personen, die an einer behandlungsbedürftigen Tuberkulose leiden, eine Behandlung verweigern oder abbrechen.
Der Hauptanteil der Meldungen nach BSeuchG betraf die "infektiösen Gastroenteritiden" (früher "Enteritis infectiosa"). Erkrankungen aus diesem Formenkreis sowie mikrobiell bedingte Lebensmittelvergiftungen sind in Zukunft nur noch dann zu melden, wenn die betroffene Person im Lebensmittelbereich beschäftigt ist oder wenn "zwei oder mehr gleichartige Erkrankungen auftreten, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird."
Außerdem wurde als Auffangtatbestand aufgenommen, daß auch alle bedrohlichen Erkrankungen oder mehrere gleichartige Erkrankungen mit epidemiologischen Zusammenhang meldepflichtig sind, wenn diese Erkrankungen auf eine schwerwiegende Gefahr für die Allgemeinheit hinweisen. Dies gilt nicht für Erkrankungen, die durch meldepflichtige Erreger ausgelöst werden.

Meldepflichtige Nachweise von Krankheitserregern (§ 7 IfSG)

Wird für behandelnde Ärzte mit dem IfSG die Liste meldepflichtiger Krankheiten deutlich verkürzt, so werden nun meldepflichtige Nachweise von Krankheitserregern explizit aufgeführt. Damit wird die "Labormeldepflicht" differenzierter und ausführlicher geregelt. Auch nach BSeuchG waren Ärzte in mikrobiologisch tätigen Untersuchungsstellen zur Meldung verpflichtet, wenn der Nachweis auf eine meldepflichtige Krankheit hindeutete. Ausgenommen von der Meldepflicht waren solche Ärzte, die im Labor des behandelnden Krankenhauses tätig waren. Nun sind zur Meldung von Nachweisen von Krankheitserregern jeweils "die Leiter von Medizinaluntersuchungsämtern und sonstigen privaten oder öffentlichen Untersuchungsstellen einschließlich der Krankenhauslaboratorien" und "Leiter von Einrichtungen der pathologisch-anatomischen Diagnostik..." verpflichtet (§ 8 Abs. 1). Wie beschrieben wird in eine namentliche und nichtnamentliche Meldepflicht unterschieden. Die Nachweise von Krankheitserregern die namentlich gegenüber dem Gesundheitsamt erfolgen muß, sind in Tabelle 2 aufgeführt. Wenn nicht anders erwähnt, ist sowohl der direkte als auch der indirekte Erregernachweis meldepflichtig, soweit die Nachweise auf eine akute Infektion hinweisen.

Im Falle der Meldepflicht zu Hepatitis-C-Virus wurde dem Problem der akuten Infektion insofern begegnet, daß der Zusatz erfolgte: "...soweit nicht bekannt ist, daß eine chronische Infektion vorliegt". (§ 8 Abs. 1). Um dies zu gewährleisten hat "der einsendende Arzt ... bei einer Untersuchung auf Hepatitis C dem meldepflichtigen (Laborarzt) mitzuteilen, ob ihm eine chronische Hepatitis C bei dem Patienten bekannt ist" (§ 9 Abs. 2).

Im Rahmen der Tuberkulose-Diagnostik ist der direkte Nachweis von Mycobacterium tuberculosis/africanum, Mycobacterium bovis meldepflichtig, nachfolgend auch das Ergebnis der Resistenzbestimmung. Besonders hervorzuheben ist, daß auch bereits "vorab ... der Nachweis säurefester Stäbchen im Sputum" meldepflichtig ist.
Der Nachweis eines Erregers aus Tabelle 3 ist nichtnamentlich direkt dem RKI zu melden. Hier ist das RKI für die Gestaltung der Formblätter verantwortlich. Um Doppelmeldungen erkennen zu können, wird der Name des Patienten nach einem vorgegebenen Schema verschlüsselt.

Meldeinhalte

In Zukunft soll dem Gesundheitsamt bei Meldung einer Krankheit u. a. auch Informationen über die Infektionsquelle aber auch das Land, in dem die Infektion erworben wurde, mitgeteilt werden. Allerdings darf "eine Meldung ... wegen einzelner fehlender Angaben nicht verzögert werden. Die Nachmeldung oder Korrektur von Angaben hat unverzüglich nach deren Vorliegen zu erfolgen.". (§ 8 Abs. 3). Im Falle der namentlichen Meldung eines Erregers werden diese zusätzlichen Angaben bei der Untersuchungsstelle nicht abgefragt, da hier das Gesundheitsamt die Möglichkeit der Nachfrage hat.
Diese Angaben sind für die Kenntnis epidemiologischer Zusammenhänge wesentlich und daher auch bei der nichtnamentlichen Meldungen eines Erregers erforderlich. Für den meldepflichtigen Arzt einer Untersuchungsstelle wird es jedoch nicht immer möglich sein, im Falle der nichtnamentlichen Meldung alle Informationen einzuholen. Grundsätzlich hat "der einsendende Arzt ... den Meldepflichtigen insbesondere bei den Angaben zu ... (Infektionsweg, Infektionsrisiko, Land, in dem die Infektion erworben wurde und zur Expositions- und Chemoprophylase bei Malaria) zu unterstützen" (§ 10 Abs. 1). Praktisch ist es geplant, daß der Meldepflichtige einen Durchschlag des Meldebogens an den einsendenden Arzt schickt und dieser dann die Meldung gegenüber dem RKI vervollständigt.

Was geschieht mit den Meldungen?

In erster Linie ist bei allen namentlichen Meldungen das Gesundheitsamt dafür zuständig, den gemeldeten Tatbeständen nachzugehen und zu prüfen, ob Maßnahmen zur Eindämmung der Gefahr der Weiterverbreitung einzuleiten sind. Um diese Aufgabe bewältigen zu können, erhält das Gesundheitsamt zahlreiche Kompetenzen. Einige Möglichkeiten gab es bereits im auslaufenden BSeuchG.

Gänzlich neu geregelt ist der Informationsfluß in Richtung Landes- und Bundesebene. In Zukunft sind die Gesundheitsämter verpflichtet, "die an das Gesundheitsamt der Hauptwohnung namentlich gemeldeten Erkrankungen, Todesfälle sowie Nachweise von Krankheitserregern ... gemäß ... veröffentlichten Falldefinitionen ... (zusammenzuführen) und wöchentlich... an die zuständige Landesbehörde ..." anonymisiert zu übermitteln (§ 11 Abs. 1). Die Landesbehörde - in Niedersachsen ist dies das Niedersächsische Landesgesundheitsamt (NLGA) - muß die übermittelten Daten dann innerhalb einer Woche an das RKI weiterleiten. Die vom RKI erstellten Falldefinitionen sollen es den Gesundheitsämtern ermöglichen, die Daten zu standardisieren, um damit eine Vergleichbarkeit auf Landes- und Bundesebene zu gewährleisten.

Durch den vorgeschriebenen Datenfluß wird eine infektionsepidemiologische Zusammenfassung und Bewertung auch auf Landes- und Bundesebene zeitnah möglich. So ist es denkbar, überregionale Häufungen schnellstmöglich zu entdecken und entsprechende Präventionsmaßnahmen einleiten zu können. Außerdem kann den Meldepflichtigen zeitnah eine Rückmeldung über das Meldegeschehen gegeben werden. Diese Rückmeldung ist ein wesentliches Instrument innerhalb einer funktionierenden Surveillance.

Nosokomiale Infektionen

Der Begriff nosokomiale Infektion wird im IfSG wie folgt definiert: "Eine Infektion mit lokalen oder systemischen Infektionszeichen als Reaktion auf das Vorhandensein von Erregern oder ihrer Toxine, die im zeitlichen Zusammenhang mit einer stationären oder einer ambulanten medizinischen Maßnahme steht, soweit die Infektion nicht bereits vorher bestand" (§ 2).
Im IfSG wird die nosokomiale Infektion unter zwei Gesichtspunkten angesprochen. Wie bisher muß dem Gesundheitsamt "unverzüglich das gehäufte Auftreten nosokomialer Infektionen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird, als Ausbruch nichtnamentlich ..." gemeldet werden (§ 6 Abs. 3). Hierdurch soll das Gesundheitsamt in die Lage versetzt werden, beratend tätig zu werden. Diese Meldungen werden nicht an die Landes- oder Bundesbehörde weitergemeldet.

Insgesamt wird davon ausgegangen, daß in Deutschland mehr als 500 000 Patienten pro Jahr von einer nosokomialen Infektion betroffen sein können. Nur etwa 10 Prozent der nosokomialen Infektionen treten gehäuft auf. Insofern wird man dem Präventionsgedanken durch die auch bislang geltende Vorschrift nicht gerecht. Daher sind in Zukunft "Leiter von Krankenhäusern und von Einrichtungen für ambulantes Operieren ... verpflichtet, die vom Robert Koch-Institut ... festgelegten nosokomialen Infektionen und das Auftreten von Krankheitserregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen fortlaufend in einer gesonderten Niederschrift aufzuzeichnen und zu bewerten" (§ 23 Abs. 1).

Die aufzuzeichnenden Resistenzen hat das RKI in der aktuellen Ausgabe des Bundesgesundheitsblattes veröffentlicht.
Die Vorgaben des RKI für nosokomiale Infektionen richten sich nach Erfahrungen aus dem Projekt "KISS" (Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System), welches in Deutschland stichpunkthaft seit 1997 etabliert ist. Allerdings werden die gesetzlichen Vorgaben nicht in diesem Umfang festgelegt, sondern lediglich prinzipiell übernommen. Mindestens eine der folgenden nosokomialen Infektionen soll dabei erfaßt werden:

• postoperative Wundinfektionen,
• katheterassoziierte Septikämien,
• beatmungsassoziierte Pneumonien oder
• katheterassoziierte Harnwegsinfektionen.

Erfahrungen im Aufbau entsprechender Surveillance-Systeme zeigen, daß hierfür geschultes Personal zur Verfügung stehen muß. Die Surveillance nosokomialer Infektionen und die Erfassung von Erregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen kann jedoch als Instrument im Rahmen eines Qualitätsmanagement innerhalb des Krankenhauses selbst aufgefaßt werden. Die erhobenen Daten sollen weder dem Gesundheitsamt noch dem RKI weitergemeldet werden, sondern stehen unter der Bewertung des Krankenhauses, wenngleich "dem zuständigen Gesundheitsamt ... auf Verlangen Einsicht in die Aufzeichnungen zu gewähren" ist (§ 23 Abs. 1). Diese Funktion soll jedoch eher unter einer beratenden Funktion betrachtet werden. Für den externen Vergleich können Ergebnisse aus der KISS-Erfassung über Internet abgefragt werden (Adresse s. unten).

Weitere Informationen zum Infektionsschutzgesetz

• Für weitere Informationen steht Ihnen in erster Linie das örtliche Gesundheitsamt zur Verfügung.

• Auf Landesebene wurde das Niedersächsische Landesgesundheitsamt mit der Aufgabe der landesweiten Erfassungsstelle betraut. Auf der Homepage werden zunächst die wichtigsten Links, später aktuelle Informationen veröffentlicht
(http://www.nlga.niedersachsen.de).

• Der Gesetzestext läßt sich im Internet auf der Seite des Bundesministeriums für Gesundheit als Textdatei laden
(http://www.bmgesundheit.de/rechts/k-bek/gesetze.htm).

• Das Robert Koch-Institut erhält im Rahmen des IfSG zahlreiche Aufgaben, wie das Erstellen von Richtlinien, Empfehlungen zur Vorbeugung, Erkennung und Verhinderung der Weiterverbreitung übertragbarer Krankheiten und hat eine eigene Seite im Internet veröffentlicht
(http://www.rki.de/INFEKT/IFSG/IFSG.HTM).
• Das Bundesgesundheitsblatt befaßt sich in seiner November-Ausgabe schwerpunktmäßig mit dem Thema Infektionsschutzgesetz. Die Artikel sind im Internet auf der Seite des RKI frei zugänglich.

• Nähere Informationen zur Erfassung (KISS-Projekt) sowie Referenzwerte nosokomialer Infektionen sind über das Nationale Referenzzentrum für Krankenhaushygiene zu erhalten (http://www.medizin.fu-berlin.de/hygiene/nrz-berlin-freiburg).

Ausblick

Aus Sicht des Öffentlichen Gesundheitsdienstes muß um die notwendige Mitwirkung und Zusammenarbeit von Behörden des Bundes, der Länder und der Kommunen, Ärzten, Tierärzten, Krankenhäusern, wissenschaftlichen Einrichtungen geworben werden. Mit dem vorliegenden Infektionsschutzgesetz ist die Hoffnung verknüpft, ein auch von der Ärzteschaft akzeptiertes und zeitgemäßes Instrument zur Verfügung zu haben, welches zur Vermeidung von übertragbaren Erkrankungen beiträgt.


Anschrift der Verfasser:

Dr. med. Fabian Feil, MPH
Prof. Dr. med. Adolf Windorfer
Niedersächsisches Landesgesundheitsamt
Roesebeckstr. 4 - 6
30499 Hannover