Der Diabetes mellitus als Volkskrankheit ist ein Kostentreibsatz erster Ordnung: Bis zum Jahre 2010 wird sich die Zahl der Erkrankten nach Schätzungen der WHO weltweit verdoppeln. In den sogenannten Schwellenländern werden etwa 120 - 130 Prozent Zuwachs an Erkrankungen erwartet, in den industrialisierten Ländern etwa 60 - 70 Prozent.

Das Problem ist nicht neu. Vorwiegend ökonomische Besorgnis war es dann auch, die bereits vor mehr als zehn Jahren Wissenschaftler und Politiker veranlaßte, im italienischen St. Vincent ein Programm aufzulegen, das diese Problematik managen helfen sollte - heraus kam die vielzitierte St. Vincent-Deklaration. Deren Ziel war es, die stets auch kostensteigernde Zahl der diabetes-bedingten Erblindungen, der diabetes-bedingten Dialysefälle als Folge einer diabetischen Nephropathie und der Amputationen als Folge eines diabetischen Fußes zu reduzieren.

Obwohl auch als Folge dieses Programms die Grundlagen für die Einrichtung diabetologischer Schwerpunktpraxen geschaffen und diese auch zahlreich installiert wurden, waren und sind die Ergebnisse zehn Jahre nach St. Vincent äußerst mager, ja sogar ernüchternd. Es hat sich so gut wie nichts getan. Daran sind sicher auch kontraproduktive Maßnahmen wie die Einrichtung von Behandlungs- und Therapiebudgets für niedergelassene Ärzte ebenso schuld wie die zunehmende Verwaisung diabetologischer Stationen in den Krankenhäusern.
Erfolgreiche Projekte - wie das PROSITš-Projekt (s. nebenstehenden Beitrag) - stehen zumindest in Niedersachsen vor einem Begräbnis erster Klasse, obwohl in diesem Projekt die erfolgreiche Risikominderung gegenüber einer terminalen Niereninsuffizienz durch Reduktion der Mikroalbumin-Ausscheidung und Optimierung der Blutzucker- und Hochdruckeinstellung eindrucksvoll belegt werden konnte.

Etatprobleme der meisten Krankenkassen und anderer Sponsoren machten ein Überleben dieses Programms hierzulande nicht möglich. Was für eine Prioritätenliste:
Etatismus gegen Programm und Perspektive! Immerhin wird so die klassische Spielregel mit der gewohnten Kurzsichtigkeit bis zur Jahres-Abschluß-Bilanz eingehalten ...

Die Politik mischt sich ein

In dieser Situation hat sich der Bundestagsabgeordnete Horst Schmidtbauer (SPD) ein Herz gefaßt und eine Beratungsunterlage in den Bundestag eingebracht, die zum Ziel hat, politisch, im wesentlichen per Gesetz, eine ordnungsgemäße Diabetes-Behandlung sicherzustellen.
Darüber hinaus soll sogar derjenige mit Sanktionen bedacht werden, der Therapie-Eckpunkte nicht erreicht oder versäumt.

Die Gründe für diese Aktion mögen vielfältig sein und zunächst besonders auf Ärzteseite auf Unverständnis stoßen. Folgerichtig hat dann auch die Kassenärztliche Bundesvereinigung gegen diese Intervention Protest erhoben. Dieser Widerspruch ist insbesondere unter der Fragestellung verständlich, woher das Geld für eine im Exklusiv-Verständnis der Politik "sachgerechte" Behandlung eigentlich hergenommen werden soll. Allerdings wird dadurch einmal mehr - unbeabsichtigt - offenbar, daß nicht genügend Geld für eine sachgerechte Behandlung aller im System ist, es sei denn, man nähme es anderen Patienten weg.

Unverständlich bleibt der KBV-Protest jedoch, weil er - den Krankenkassen gleich - ebenfalls nur in der Perspektive des "Jetzt" argumentiert und nicht in der Perspektive der ferneren Zukunft. Unter der Tatsache, daß sich bereits gegenwärtig jährlich ca. 9 000 Diabetiker einer Dialyse unterziehen (müssen) und dadurch Kosten von etwa 1 Mrd. Mark verursachen, daß jährlich etwa 3 000 Diabetiker erblinden und Jahr für Jahr zwischen 25 000 bis 50 000 Amputationen stattfinden sowie zusätzlich ca. 35 000 Myocardinfarkte (infolge Diabetes) und der etwa gleich hohen Anzahl von Schlaganfällen pro Jahr werden Ausmaß und Perspektive des Problems erschreckend deutlich. Vor allem vor der Gewißheit, daß sich die Zahl der Diabetiker innerhalb der nächsten zehn Jahre noch drastisch erhöhen wird. Von Kosteneinsparung kann schon jetzt keine Rede mehr sein, allenfalls von Dynamik-Kappung durch intensivierte Behandlung und Prävention infolge optimaler Einstellung.
So gesehen machen Diabetes Programme Sinn, zumal bis auf weiteres die gesamte Behandlung aller Erkrankungen unter einem strengen Budgetdeckel erfolgen wird. Zwangsläufig wird auch die Luft unter dem Budgetdeckel noch dünner werden - sofern sie überhaupt noch da ist.

Die Chancen von Leitlinien

Leitlinien können dabei hilfreich sein. Einerseits legen sie Therapieziele fest und definieren darüber auch den Aufwand der zur Erreichung dieser Ziele notwendig ist. Andererseits bieten sie aber auch den Ärzten Hilfestellung und Schutz bei der Durchführung einer sachgerechten Therapie. Mit der Implantation von Leitlinien können sie sich auf diese berufen, weil sie nunmehr nach dem anerkannten Stand der Medizin therapieren. Wirtschaftlichkeitsprüfungen werden unter diesen Gesichtspunkten schwerer durchzusetzen sein, die behandelnden Ärzte haben dann gewisse Freiheiten, die sie unter starren Budgets nicht mehr kannten: Gefangen in der Dreier-Garotte von Strafrecht, Wirtschaftlichkeitsgebot des Sozialrechts und Berufsrecht. Und immer mit einem Bein im Gefängnis. Leitlinien können also auch Hilfestellung sein, speziell dann, wenn sie von den Ärztekammern eingesetzt werden.

Beim Thema Diabetes waren die Kammern der fünf neuen Bundesländer bereits aktiv und haben übereinstimmend gleichlautende Diabetes-Leitlinien herausgegeben.
Gerade in den neuen Bundesländern sind, was epidemiologische Daten anging, Diabeteskenntnisse besonders ausgeprägt. Das Diabetes-Register in der ehemaligen DDR erlaubte den Zugriff auf alle Patienten-Daten und trug damit erheblich zur Gesundheitsberichterstattung bei.

Hierzulande könnten wir solche Leitlinien ebenfalls gut gebrauchen. Speziell dann, wenn die Politiker der Fraktion des Herrn Schmidtbauer dem GKV-System ständig Geld zur Finanzierung staatspolitischer Aufgaben entziehen (vgl. "Riesters neue Solidarität", niedersächsisches ärzteblatt 11/2000). Dies mußte sich Herr Schmidtbauer von mir auch auf dem NDR Work-shop "Diabetes im Brennpunkt" am 4. November in Hannover vorwerfen lassen.

Das Geld in der GKV ist knapp. Die Behandlungsnotwendigkeiten steigen mit der Überalterung unserer Bevölkerung und der Notwendigkeit, steigende Morbiditätsindices zu managen: sachgerecht, patientengerecht, arztgerecht und unter dem Schutz von berufsstandsgenerierten Leitlinien. Bevor die Politik Sanktionen für Therapieziele und -standards ausspricht, weil wir sie nicht selbst definiert haben.

Darum werde ich dafür plädieren, die Diabetes Leitlinien der neuen Bundesländer auch hierzulande zu übernehmen. Sie sind vollständig, praktikabel und unterscheiden sich nur in Nuancen von den nur z.T. veröffentlichten Leitlinien der Deutschen Diabetes Gesellschaft.

Die Zeit ist reif. Packen wirÕs an!


Anschrift des Verfassers:

Dr. med. Helmut Anderten
Große Klausburg 5
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