Einleitung:

Patientenautonomie und Mitbestimmung im diagnostischen und therapeutischen Entscheidungsprozeß ist zunehmendes Anliegen in der Patientenschaft. Initiiert durch Emanzipationsbewegungen der letzten 50 Jahre, die primär patienten-orientierten Gesundheitskonzepte der WHO und nicht zuletzt auf Grund aufgedeckter Defizite der Medizin verwirklicht sich die demokratische Leitvorstellung des mündigen Bürgers auch zunehmend im Gesundheitswesen. Mündigkeit, Patientenkompetenz und die Möglichkeit zur aktiven Mitgestaltung an der eigenen Gesundheit gehören dazu (vgl. z.B. SVRGA 2000/1 Bd.I).

Fragestellung und Methodik:

Im Rahmen eines BMG geförderten Forschungsprojektes zur Patientenautonomie führten wir eine Vorstudie mit der Frage durch, inwieweit die in allgemeinmedizinischer Weiterbildung befindlichen Ärzte den Patienten aktiv in den medizinischen Entscheidungsprozeß zu integrieren versuchen. Ziel der Untersuchung war, Aufschluß über die Modalitäten der Entscheidungsfindung zu erhalten. Mit Hilfe eines standardisierten Fragebogens wurden 40 Ärzte zu den Themen der vermuteten Patientencompliance und zu ihrem Beratungsverhalten befragt.

Ergebnisse:

insichtlich einer Compliance-Einschätzung gaben 46 Prozent der Ärzte an, daß sie annehmen, daß ihre Patienten nur in max. 50 Prozent der Behandlungsfälle die verordnete Therapie befolgen würden (Abb. 1). 50 Prozent der Ärzte gaben an, daß nach ihrer Einschätzung Patienten vom Arzt eine klare Therapieanweisung erwarten und nicht unbedingt in die Entscheidungsfindung einbezogen werden wollen (Abb. 2). 60 Prozent der Ärzte streben trotzdem an, dem Patienten mehrere therapeutische Möglichkeiten aufzuzeigen (Abb. 3). 2/3 der Ärzte schätzen den Zeitaufwand dafür aber als sehr hoch ein und gehen davon aus, daß er sich kaum auf Dauer in den Sprechstundenalltag integrieren läßt (Abb. 4).

Diskussion:

Bei einer repräsentativen Umfrage unter potentiellen und tatsächlichen Patienten stimmten 82 Prozent der Befragten der Aussage zu, daß Patienten bei jeder Krankheit selbst entscheiden können sollten, ob eine bestimmte Behandlung durchgeführt und wann sie abgebrochen werden soll (Kaiser et al., 1996).
Demgegenüber nehmen nur 50 Prozent der Ärzte in unserer Befragungsstudie an, daß ihre Patienten in die medizinische Entscheidungsfindung einbezogen werden wollen. 50 Prozent der Ärzte dieser Erhebung nehmen an, daß Patienten in erster Linie klare Therapieanweisungen vom Arzt erwarten. Auch wenn es sich bei unserer Befragung um eine nicht repräsentative Stichprobe im Rahmen einer Pilotstudie handelt, gibt sie die Tendenz der Ärzte wieder, das Bedürfnis der Patienten nach Gleichberechtigung und Autonomie im medizinischen Entscheidungsprozeß zu unterschätzen. "Patientenautonomie" geht über das Diktum der "patienten-orientierten" Medizin hinaus. Eine "Patientenorientierung" wird aus der Perspektive der Anbieter von Gesundheitsdiensten erzielt, indem auf die Angemessenheit und Effektivität der Behandlung eingegangen wird. Patientenautonomie ist demgemäß über die reine "Patientenorientierung" hinaus konstituiert durch die Merkmale Mitentscheidung und Mitgestaltung am eigenen Behandlungsverlauf und beinhaltet die Komponenten:

• Entscheidungskonsens zwischen Patient und Arzt für oder gegen bestimmte Interventionen
• gemeinsame Steuerung des Behandlungsverlaufs durch den behandelnden Arzt und den Patienten

Beides setzt voraus:
• Vertrauensvolle Patienten-Arzt-Beziehung
• Sachgerechte und verständliche Information der Patienten
• Berücksichtigung der Patientenpräferenzen, aber auch deren Vorstellungen und Erwartungen
• Kompromißfähigkeit von Arzt und Patient (Geisler, 1987, S. 173).

Weiterhin zeigen Studien, daß bei einem patienten-orientierten Vorgehen medizinische Vorgaben, wie z.B. Evidenz basierte Leitlinien, vom Arzt u.U. nicht eingehalten werden können, da patienten-bezogene Zusatzfaktoren, wie hohes Alter, Multimorbidität, mentaler Zustand (z.B. Demenz) oder soziale Faktoren eine strikte Durchsetzung der Evidenz basierten Leitlinie aus Ansicht des Patienten - und im Sinne des "shared-decision-making" - auch des Arztes - verbieten (James et al., 1998). Solche Studien zeigen, daß in der Versorgungspraxis ein merklicher Spielraum bestehen muß, der dem Arzt die Freiheit gibt, in gemeinsamer Entscheidung mit dem Patienten zu einem eigenständigen Umgang mit den wissenschaftlichen Vorgaben der Medizin im konkreten Fall zu kommen.

Über den Bias dieser Erhebung sind wir uns bewußt, es handelt sich im wesentlichen um jüngere Ärzte, die in der Regel überwiegend als Weiterbildungsassistent hausärztlich tätig sind und daher den ökonomischen Zwängen der Praxisführung noch nicht in üblicher Weise ausgesetzt sind. Dennoch konnten die Ergebnisse Tendenzen und Erfordernisse deutlich machen.

Schlußfolgerungen:

Integration des Patienten in den ärztlichen Entscheidungsprozeß wird von den angehenden Allgemeinärzten nur zum Teil angestrebt, der Schwerpunkt wird auf Informationsvermittlung gelegt, gleichzeitig wird die Umsetzung in den Sprechstundenalltag problematisiert.


(Die Angaben in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis.)


Anschrift für die Verfasser:

Priv.-Doz. Dr. Thorsten Doering
Abt. Allgemeinmedizin
Medizinische Hochschule Hannover
Carl-Neuberg-Str. 1
30625 Hannover