Die SPD und die Grünen haben sich schneller als vor vier Jahren in nur 16 Tagen über einen neuen Koalitionsvertrag für die Regierungsbildung und die Politikgestaltung in der Legislaturperiode des 15. Deutschen Bundestages geeinigt. Die schnelle Einigung sollte Entschlossenheit und Routine im Politikgeschäft demonstrieren, aber die Reaktion von Teilen der Öffentlichkeit, die Kritik ihrer Parteibasis und erzwungenen Korrekturen am Koalitionsvertrag lassen zweifeln, ob der Start der Koalition gut gelungen ist. Die Regierung hat zwar mit Mühe das Beitragssicherungsgesetz, kurz "Vorschaltgesetz" genannt, im Bundestag durchgebracht, aber die eigentliche Bewährungsprobe der Regierung kommt erst, wenn die angekündigte "große Reform" des Gesundheitswesens bis Ende 2004 auf den parlamentarischen Weg gebracht werden soll. Inzwischen wird die mildtätige Vergeßlichkeit der Bürger die Erinnerung an den rot-grünen Koalitionsvertrag vom Jahre 2002 und an das, was zwischenzeitlich sonst noch versprochen, womöglich aber nicht gehalten worden ist, längst verdrängt haben.

Die Regierung verspricht mehr Gerechtigkeit

Alle Mitglieder des neuen Kabinetts haben nach der Kanzlerwahl am 22. 10. 2002 bei ihrer Vereidigung auf die Verfassung versprochen, die Gesetze zu wahren, das Wohl des Landes zu mehren und "Gerechtigkeit gegen Jedermann zu üben". "Gerechtigkeit" ist auch die heimliche Überschrift des Koalitionsvertrages. Man erwartet also, daß alles was die Regierung zum Wohl des Landes und seiner Bürger unternimmt, gerecht ist und streng utilitaristisch. Dieses Ideal scheint unerreichbar zu sein, weil der Staat auch in einer Demokratie die "Gerechtigkeit" stets durch Intervention zu erreichen versucht, und zwar autoritär und nicht immer unter rationalen Erwägungen. Daß dabei die an der Staatswillensbildung beteiligten Parteien gegenüber der Regierung ihre Definitionsmacht auszuspielen verstehen, ist legitim. Ihr Bild von "Gerechtigkeit" in der Gesellschaft erhebt Anspruch auf Allgemeinverbindlichkeit. Gruppen der Gesellschaft werden dabei leicht der Gefahr der Diskriminierung ausgesetzt, und zwar durch eine ungerechte "Umverteilungspolitik", die verspricht, das jeder alles haben soll, obwohl nicht jeder alles haben kann. In einer demokratischen Gesellschaft gebietet der Schutz der Bürger eine wirksame Kontrolle jeder Art von Macht des Staates, so daß die Bürger, falls sie die Gerechtigkeit als objektiv verletzt empfinden, die Kräfteverhältnisse zwischen ihnen und dem Staat legal und auf gewaltlose Art und Weise verändern können. Notfalls muß das Bundesverfassungsgericht das Vertrauen der Bürger in den Staat autoritativ wieder herstellen, indem es den Gesetzgeber zwingt, verfassungswidrige Gesetzesregelungen, wie im Renten-, Steuer- und Familienrecht wiederholt geschehen, zu beseitigen.

Mit dem Vorschaltgesetz und der "Nullrunde" endet das Regieren mit der "ruhigen Hand"

Das Vorschaltgesetz führt zu höheren Beitragssätzen zur Rentenversicherung, außerdem wird die Beitragsbemessungsgrenze für die Renten- und Krankenversicherung angehoben, Höherverdienenden wird der Beitritt zur privaten Krankenversicherung verboten, demnächst wird man Beamte und Selbständige in die GKV zwingen, die Grünen möchten auch die Rentner zur Kasse bitten, obwohl die gesetzliche Anpassungsdynamik bereits seit mehreren Jahren zu Einbußen bei der Rente geführt hat.

Den Leistungserbringern verordnet das Vorschaltgesetz eine "Nullrunde". Es gibt davon Ausnahmen, aber sonst werden alle Ausgaben für das nächste Jahr der Höhe nach auf den Stand des Jahres 2002 eingefroren. Rechnet man alles zusammen, würden dadurch, sagt die Regierung, Ausgaben in Höhe von 3,5 Mrd. Euro "eingespart" werden können. Auch die Ausgaben für die ambulante Behandlung werden "eingefroren", nicht weil sie zu hoch sind, sondern weil die Kassen durch das Regieren mit der "ruhigen Hand" in vier Jahren in die Krise geraten sind. Ausgenommen von der "Nullrunde" sind Ärzte, die an Strukturverträgen und DMP-Programmen teilnehmen, aber nur soweit es sich um "zusätzliche Leistungen" handelt. Welche werden das außer Dokumentation und Schulungspatienten sein?

Betroffen sind auch die 600 000 voll- und teilzeitbeschäftigten Mitarbeiterinnen in den Praxen, deren Bundesverband (BdA) sich für die nächste Tarifrunde eine lineare Gehaltserhöhung von sechs Prozent vorgestellt hatte, die sich angesichts der "Nullrunde" bei den Arztvergütungen auch nicht annähernd realisieren läßt. Würden die Tarifgehälter nur um 2,5 Prozent steigen, müßten die Vertragsärzte 245 Mio. Euro aufwenden, die ihnen durch die "Nullrunde" fehlt.

Was bleibt, ist der öffentliche Protest gegen das Sparprogramm der Regierung. Besonders eindrucksvoll hat dies die Gewerkschaft ver.di bewiesen, die durch ihre Bündnistreue zur rot-grünen Regierung bekannt ist. Sie hatte nach Verkündung der "Nullrunde" für die Krankenhäuser heftig protestiert und von einer unerlaubten "Einmischung der Regierung in die Tarifhoheit" gesprochen. Daraufhin wurde die "Nullrunde" für die Häuser gestrichen, die 2003 das DRG-System einführen wollen. Außerdem versprach Ulla Schmidt der Gewerkschaftslobby, den Krankenhäusern 400 Mio. Euro Mehreinnahmen durch die Mitwirkung an den Chronikerprogrammen, was zwar für die Defizitdeckung nicht reicht, und wohl auch zu hoch gegriffen ist, zu verschaffen. Daß den Vertragsärzten, so sie denn an den DMP-Programmen teilnehmen, eben diese 400 Mio. Euro für die Sicherung der Arbeitsplätze in ihren Praxen fehlen, scheint die Gewerkschaften nicht zu interessieren.

Was bedeutet die "Nullrunde" finanziell für die Vertragsärzte?

Das Vorschaltgesetz führt im nächsten Jahr zu einem Wegfall der gesetzlich vorgesehenen Anpassung der Gesamtvergütungen an die Entwicklung der durchschnittlichen Grundlohnsummen der GKV (West) in Höhe von 0,81 Prozent bzw. von
2,09 Prozent (Ost) und damit zu einer Minderung um 220 Mio. Euro. Selbst diese prozentuale "Anpassung" hätte die Kostenentwicklung in den Arztpraxen angesichts der allgemeinen Teuerungsrate von 1,3 Prozent nicht ausgleichen können, um so weniger ist das jetzt der Fall. Daß die Ärzte, wie Ulla Schmidt behauptet, im Monat "nur" 158 Euro einbüßen werden, ist irreführend und polemisch. Die Vertragsärzte werden durch die Erhöhung des Rentenversicherungsbeitrages mit Lohnnebenkosten belastet, hinzu kommt ggf. noch der höhere Kassenbeitrag, es fehlt der Inflationsausgleich, so daß nach Berechnungen der KBV mit einem Realeinkommensverlust im Durchschnitt zwischen sechs bis acht Prozent zu rechnen ist. Und dies bei einem verfügbaren Arzteinkommen, das nach den Erhebungen des Zentralinstituts bei dem unteren Drittel der Vertragsärzte im Monat ohnehin nur zwischen 1 044 und
2 083 Euro liegt, und bei dem oberen Drittel zwischen 3 603 und 4 926 Euro. Nun sind die Ärzte keine homogene Gruppe, und so verdienen z.B. Allgemeinärzte im Monat durchschnittlich nur 1 600 Euro, und das bei einer Arbeitszeit zwischen 47 und 65 Wochenstunden. Sie kommen damit auf einen Stundenlohn von 7,93 Euro. Das erklärt, daß nach der jüngsten Umfrage einer großen Zeitung zwei Drittel der Ärzte mit ihrer wirtschaftlichen Situation unzufrieden sind.

Die ärztliche Versorgung der Bürger in Ostdeutschland steht auf der Kippe

Die Angleichung der Vergütungen für die Ärzte im Osten an die ihrer Kollegen im Westen, und damit die Beseitigung einer offensichtlichen Gerechtigkeitslücke, wäre auch mit der für 2003 fälligen Grundlohnanpassung von 2,09 Prozent nicht erreichbar gewesen. Sie rückt jetzt durch die "Nullrunde" in noch weitere Ferne. Die Regierung wünscht aber trotzdem "keine unterversorgten Regionen in den neuen Bundesländern", und um das sicherzustellen, so heißt es im Koalitionsvertrag, stünden "die Kassenärztlichen Vereinigungen in der Verantwortung". Wie soll das denn unter den gesetzlichen Rahmenbedingungen gehen? Es scheint blasse Theorie zu sein, Politikern die Fähigkeit zu unterstellen, die menschliche Vernunft für das universelle Medium der Verständigung zu halten und danach zu handeln.

Was in der rot-grünen Begriffs- und Gedankenwelt vor sich geht, erklärt sich vielleicht durch die Ankündigung des Bundeskanzlers auf dem SPD-Parteitag im Oktober 2002, die neue Regierung werde mit dem Partikularismus der "Interessenverbände der Leistungserbringer" kurzen Prozeß machen, weil ihre Kartelle es verhinderten, daß "das Land vorankommt". Das scheint die Antwort auf die Protesthaltung jener 19 KVen zu sein, die es gewagt haben, drei Tage vor der Wahl öffentlich vor einer Beeinträchtigung der Patientenversorgung durch eine falsche Gesundheitspolitik zu warnen. Inzwischen liefert der Koalitionsvertrag und das Vorschaltgesetz genügend Beweise dafür, daß die vor der Wahl geäußerten Befürchtungen der Ärzteschaft gegenüber einer falschen Gesundheitspolitik in weiten Teilen nicht unbegründet gewesen sind.

Auch die Liquidität der Kassenärztlichen Vereinigungen ist in Gefahr

Die Ankündigung von Repressalien gegenüber Ärzten reißt nicht ab. Die Kassen wollen den KVen die Gesamtvergütungen künftig erst 30 Tage nach Zahlungsaufforderung überweisen, was gravierende Folgen für die Vertragsärzte hätte. So steht es in einem Forderungskatalog der Kassen mit Stand vom 2. Oktober 2002, ("Giftliste" genannt). Sie lehnen sich dabei an die Neufassung der "Verzugsregelung" im BGB an, die für privatrechtliche Rechtsverhältnisse gilt und zu einer Beschleunigung - und nicht Verzögerung - fälliger Überweisungen durch säumige Schuldner sorgen soll. Unter dem fadenscheinigen Titel "Harmonisierung von Zahlungsfristen" haben es die Kassen verstanden, ihre Forderung in den Entwurf des Vorschaltgesetzes (Stand 1. 11. 2002) zu lancieren. In dem vier Tage später veröffentlichten (vierten) Entwurf des Gesetzes vom 5. 11. 2002 ist die "30-Tage-Regelung" nicht mehr enthalten, dennoch werden die Kassen die Zahlungsverschleppung bei den nächsten regionalen Vertragsverhandlungen durchzusetzen versuchen. Bei 10 Mrd. Euro monatlicher Abschlagszahlungen könnten sie auf diese Weise jährlich 500 Mio. Euro bei den KVen bzw. den Vertragsärzten abzocken. Dem Vernehmen nach, stehen bei einer norddeutschen KV etliche Kassen durch Zahlungsverzug mit rd. 50 Mio. Euro "in der Kreide". Auf alle 23 KVen hochgerechnet entstehen ihnen durch diese billige Art der Kreditbeschaffung der Kassen Verluste durch Zinsaufwendungen der KVen für Überbrückungsdarlehen von über 80 Mio. Euro. Man fühlt sich an den Schriftsteller Oscar Wilde erinnert, der in einem andern Zusammenhang einmal von Ereignissen gesprochen hat, die auf ihn den Eindruck gemacht haben, als sei er von einer "Bande moralresistenter Gesellen" umgeben.

Die Regierung ergreift Maßnahmen gegen den Anstieg der Arzneikosten

Was den weiteren Inhalt des Vorschaltgesetzes betrifft, so konnte man sich schon im Vorfeld ausrechnen, daß der Ausgabenanstieg für Arzneimittel, als die vermeintliche Ursache für das jüngste Krankenkassendefizit, dazu führen würde, die Pharmazeutische Industrie, den Großhandel und die Apotheker politisch unter Druck zu setzen. Ebenso geraten die "unverantwortlich verordnenden Ärzte" (Kirschner) unter Druck, weil sie es unter "Wortbruch" pflichtwidrig unterlassen hätten, die Zielvereinbarungen zu erfüllen. Sie wären nämlich, meint die Regierung, verpflichtet gewesen, die Arzneimittelausgaben gegenüber dem Vorjahr um ca. 1 Mrd. Euro zu verringern, egal unter welchen Umständen. Genau so könnte man einen Bauunternehmer verpflichten, eine Straße geräuschlos zu pflastern.

Dabei haben sich die Ärzte nachweislich um Sparsamkeit und Wirtschaftlichkeit bemüht, was nicht nur daran abzulesen ist, daß der Anteil der preiswerten Generika-Verordnungen auf 73 Prozent des Umsatzes gestiegen ist. Es gibt kaum noch Verordnungen sogenannter "umstrittener" Medikamente. Auch die Zahl der Verordnungen ist zurückgegangen, sie liegt z.Zt. unterhalb der Verordnungen des Jahres 1981. Die Pharmakotherapieberatung der Vertragsärzte wurde intensiviert und durch eine "Informationsinitiative" der KBV ergänzt. Deshalb ist es unfair, wenn die Kassen die Wiederherstellung der Mengensteuerung durch Budgets mit einer uneingeschränkt kollektiven Honorarhaftung der Ärzte verlangen. Man wird die Ärzte zu zwingen versuchen, "mit immer weniger, immer mehr zu leisten", was nach Richard Sennet, einem der bekanntesten Soziologen unserer Zeit (s. "Der flexible Mensch", 1998) auf die Quadratur des Kreises hinausläuft. Sie wollen die ärztliche Leistung auf einen "Sollwert drücken, der nicht mehr sachlich oder fachlich begründet ist" (Hans Schaefer, "Die Medizin in unserer Zeit", Piper 1963).

Die "große Gesundheitsreform" 2003 setzt Beitragssatzstabilität voraus

Das Vorschaltgesetz soll nach der Erklärung der Gesundheitsministerin "Luft schaffen für die große Reform" des Gesundheitswesens im nächsten Jahr, und das verlangt bis dahin Beitragsstabilität als das zentrale politische Ziel. Wie aber sollen die Kassen ihre Einnahmeschwäche bei einem Wirtschaftswachstum im laufenden Jahr von nur 0,4 Prozent und für 2003 von (geschätzt) 1 Prozent beheben. Selbst wenn eine Erhöhung der Beitragssätze erlaubt wäre, so sind die daraus resultierenden Lohnverzichte der Arbeitnehmer wie auch die steigenden Lohnkosten der Betriebe konjunkturschädlich. Steigen die Kosten, führt das - gleichsam einer abwärts gerichteten Spirale - zu höheren Arbeitslosenzahlen und am Ende zu einem noch größeren Ausfall von Beitragszahlern. Arbeitslosigkeit läßt sich nach den Grundregeln der neoklassischen Ökonomie nur abbauen, wenn der Preis für Arbeit dem steigenden internationalen Wettbewerbsdruck angepaßt wird (Siebert, in "Die neuen Ökonomen", 1997). Schwarzarbeit wird deshalb der größte Wachstumsmarkt bleiben, solange die Differenz zwischen "Brutto und Netto" so groß bleibt, wie sie ist.

Die einzig richtige Lösung wäre eine wirkliche Strukturreform

Wie wäre es, wenn die Regierung bei der für das Jahr 2004 angekündigten "großen Strukturreform" anstelle ihrer bisherigen interventionistischen Politik mehr die transistorischen Räume zwischen "öffentlich" und "privat" berücksichtigen und nicht weiterhin nur auf den verwaltenden Sozialkonsum und die funktionierende, kontrollierende und regulierende "Sozialverwaltung" setzen würde. Strukturveränderungen durch Einführung von Wahlleistungen, von Elementen der Kostenerstattung und von sozial vertretbaren Selbstbehalten, stehen leider bis jetzt nicht auf der Agenda rot-grüner Reformpolitik, weil man fürchtet, damit den Weg zur "Zwei-Klassen-Medizin" zu ebnen, obwohl es sie längst gibt. Eine Ausnahme macht die Techniker-Krankenkasse, die mit einem Modell des Selbstbehalts im Sinne größerer Eigenverantwortung eine Erprobung auf den Weg bringen will und wohl verstanden hat, daß man den Wasserrohrbruch im Keller nicht dadurch beseitigt, in dem man anordnet, in den oberen Etagen die Wasserhähne zu schließen. Man muß sich keineswegs allen Vorschlägen der Nationalökonomen des ordoliberalen Kronberger Kreises anschließen, aber einiges davon ist durchaus richtungweisend (s. DtÄBl. 8. 11. 2002, A 2985).

Kein Ende der "Verschiebebahnhöfe" in Sicht

Und dann müßte der Staat die Kassen von versicherungsfremden Leistungen befreien, die Mehrwertsteuer bei Arzneimitteln senken und aufhören, sich mit dem Prinzip der "Verschiebebahnhöfe" bei den Beitragszahlern schadlos zu halten. Denn was bedeutet es denn, wenn der Finanzminister jetzt schon wieder die Beitragszahlungen der Bundesanstalt an die Krankenkassen für Arbeitslose um 700 Mio. Euro senkt, um sich öffentlich einer "intelligenten Sparmaßnahme" des Bundes (Eichel) rühmen zu können. Die Kassen werden ohnehin schon durch die Entgeltumwandlung in Sachen "Riester-Rente" Einnahmeverluste erleiden. Nachdem vorher die Preise für zahntechnische Leistungen um fünf Prozent gesenkt worden sind, will Hans Eichel dieselben Leistungen mit dem vollen Mehrwertsteuersatz belegen, was allein die Kassen mit 200 Mio. Euro belastet, und das alles entgegen der EU-Mehrwertsteuer-Richtlinie. Bei Alexis von Tocqueville (1805-1859) ist nachzulesen: "So demokratisch die sozialen Verhältnisse und die politische Verfassung eines Volkes auch sein mögen, ... jeder Bürger wird in seiner Nähe stets einige Punkte finden ... und seine Blicke hartnäckig einzig nach dieser Seite richten." Und genau so sieht der Staat zu allererst auf seinen eigenen Vorteil. Dabei wäre es die höchste Zeit, daß der Staat endlich bei sich selbst spart, denn nach Meinung des Steuerzahlerbundes beläuft sich die staatliche Verschwendung auf jährlich 30 Mrd. Euro.

Um bei dem Gebot der Sparsamkeit zu bleiben: Die Verwaltungskosten der Krankenkassen standen in der Vergangenheit kaum im Blickfeld der Regierung, aber nachdem diese Kosten in den letzten vier Jahren um 15 Prozent auf 7,6 Mrd. Euro angewachsen sind und zur defizitären Lage der Kassen beigetragen haben, scheint den Politikern, die teilweise in den Verwaltungsräten der Kassen sitzen, der Boden zu heiß geworden zu sein. Die Belastung der Versicherten mit diesen Kosten beträgt im Durchschnitt 154 Euro, und sie würde weiter ansteigen, wenn sie, was vorgesehen ist, nicht jetzt auch einer "Nullrunde" unterworfen würden.

Was wird mit dem Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen?

Wenn die KVen nach dem Koalitionsvertrag zu "wirksamen Dienstleistern fortentwickelt werden" sollen, so heißt dies, daß sie nicht "aufgelöst" werden, wie es seit 20 Jahren Politiker, Kassenvertreter, Gewerkschaftsfunktionäre und Gesundheitsökonomen vehement fordern. Auch einzelne Ärzte haben sich an dieser Stimmungsmache gegen die KVen beteiligt, ohne zu begreifen, daß sie damit zum eigenen Nachteil die Vorherrschaftsambitionen der Kassen gestärkt haben. Inzwischen hat das Mitglied des gesundheitspolitischen Ausschusses des Bundestages, Horst Schmidtbauer (SPD) erklärt, worauf der Chef der Barmer, Eckart Fiedler, längst vorher hingewiesen hatte, daß die Krankenkassen "bei dem Gedanken, diese Aufgabe zu übernehmen zu müssen, kalte Füße bekommen hätten", und das mit Recht. Nur der Flensburger Amtsarzt, Dr. med. Wodarg (SPD), neues Mitglied im Bundestagsausschuß für Gesundheit, scheint das anders zu sehen, folgt er dabei doch getreu der Parole seines Ausschußvorsitzenden, Klaus Kirschner (SPD), der behauptet hat, "die KVen (hätten) keine Existenzberechtigung mehr" (DIE ZEIT, Nr. 36/2001).

Nach dem Koalitionsvertrag soll der Sicherstellungsauftrag der KVen modifiziert und den "den veränderten Bedingungen angepaßt" werden, weil den Krankenkassen das Recht zugestanden werden soll, Einzelverträge mit Ärzten, Gesundheitszentren und Krankenhäusern abzuschließen, vorausgesetzt sie erfüllen das von den Kassen "festgelegte Qualitätsniveau". Insoweit würde auch der Kontrahierungszwang zwischen Krankenkassen und KVen aufgehoben. Ulla Schmidt, beratungsresistent wie sie nun mal ist, versucht abzuwiegeln und erklärt, es gehe doch nur die Schaffung von Wettbewerbsvoraussetzungen für mehr Qualität, und dazu bedürfe es eines "geordneten Nebeneinanders von Kollektiv- und Einzelverträgen". Das bedeutet, daß das kollektive Vertragssystem nur noch erhalten bliebe, soweit die Kassen für den "Einkauf" von Leistungen durch Einzelärzte keinen medizinischen oder regionalen Bedarf sehen oder im Einzelfall wegen Nichterfüllung von Qualitätsanforderungen kein Interesse an einem Vertrag mit bestimmten Ärzten haben.

Man kann die Freiheit nur einmal verlieren, und dann meist für immer

Einzelverträge zwischen Kassen und Ärzten, die nicht kollektiv abgesichert sind, verstärken die Gefahr eines ruinösen Wettlauf der Ärzte um die besseren Marktchancen im Rahmen budgetierter Ressourcen. Anreiz- und Bonussysteme könnten diesen Trend fördern. Bei diesem "wettbewerblich" orientierten Reformkurs würden die "weniger Erfolgreichen", um deren berufliche Existenz sie sich dann selbst kümmern müßten, auf der Strecke bleiben. Die Rechte der Vertragsärzte gegenüber den Krankenkassen wahrzunehmen, wie es das Gesetz (s. § 75 Abs. 2 SGB V) jetzt noch vorsieht, wäre für die - kollektiv nicht abgesicherten - Einzelvertragsärzte nicht mehr die Sache der KV. Was Ärzte mit Einzelverträgen ohne kollektive Rahmenbedingungen zu erwarten haben, läßt sich beispielhaft an der bereits erwähnten einseitigen Aufkündigung von Vertragsleistungen durch die AOK Niedersachsen deutlich ablesen. Daß die Gewerkschaften strikt an den kollektiven Flächentarifverträgen mit den Arbeitgebern festhalten, hat schon seinen Grund. Es liegt allein an der Ärzteschaft und ihren Verbänden, zu verhindern, daß Einzelverträge zu einem Instrument einer nicht nur wirtschaftlichen Selbstausbeutung der Ärzte werden, die ohnehin schon weit fortgeschritten ist. Durch die "Modifizierung" des Sicherstellungsauftrages zugunsten der Kassen ist übrigens auch das autonome Entscheidungsrecht der Selbstverwaltungsgremien der KVen bei der Honorarverteilung tangiert. Jedenfalls kann in der Zusammenfassung all dessen, was der Koalitionsvertrag insoweit an Veränderungen für die "große Strukturreform" in Aussicht stellt, dem Betrachter der Glaube an eine lineare Übereinstimmung von richtigem Denken und richtigem Handeln der Regierenden schnell verloren gehen.

Vielleicht können wenigstens die Hausärzte "gewinnen"

Wenn man unterstellt, der Koalitionsvertrag sei nicht nur eine Absichtserklärung, dann können die Hausärzte damit rechnen, daß im Rahmen der Gesundheitsreform ihre "Handlungsmöglichkeiten" gestärkt werden. Ob es zur Bildung einer "eigenen Hausarzt-KV" kommen wird, ist dem Koalitionsvertrag nicht zu entnehmen. Es ist eher anzunehmen, daß der Prozeß der "Stärkung" der Hausärzte "innerhalb der KVen" so entwickelt werden soll, daß sie bei Gewährleistung der freien Arztwahl als "Lotse in dem komplexen System moderner Versorgung, Prävention und Rehabilitation tätig werden" können. Ob die Hausärzte mit einem "eigenen Verhandlungsmandat" ausgestattet werden, wie es sich der Hausarztverband wünscht, bleibt abzuwarten, jedenfalls ist schon einmal wichtig, daß auch er einen "Kollektivrahmen der KV" für richtig hält ( Der Hausarzt 18/02, S. 11). Daß die Versicherten "die Möglichkeit bekommen sollen, sich in Hausarztmodelle ihrer Wahl einzuschreiben" (Ulla Schmidt) läßt darauf schließen, daß die Politik gegenwärtig an einem Primärarztsystem mit einer generellen Einschränkung der freien Arztwahl nicht interessiert ist.

Gegen die Macht gibt es keine Argumente, nur den Beweis der eigenen Kraft

Was kann die Ärzteschaft gegen eine ihrer Meinung nach falsche Reformpolitik unternehmen? Diese Frage stellt sich seit mehr als 100 Jahren, was nachzulesen ist bei Mugdan und Hundeshagen, beides praktizierende Ärzte und Zeitzeugen der BismarckÕschen Sozialreform (zit. in Nds. ÄBl. 9/2001). Damals wie heute waren und sind die Ärzte gezwungen, sich im Interesse ihrer Patienten dagegen zu wehren, daß sich die Medizin zu einer staatlich verwalteten "Sache" entwickelt und zum Nachteil der Patienten ständig zunehmend dem Diktat des Ökonomismus unterworfen wird.

Erfolg zu haben ist schwierig, denn die körperschaftlichen Organisationen der Ärzteschaft besitzen nicht das Privileg eines qualifizierten Mitentscheidungsrechts bei der Staatswillensbildung, sondern nur ein Recht auf Anhörung im vorbereitenden Gesetzgebungsverfahren. Allgemeinpolitische Betätigungen sind ihnen versagt, was die Gewerkschaften, zwar zur Neutralität verpflichtet, nicht hindert, trotzdem öffentlich für bestimmten Parteien zu werben. Was den einzelnen Arzt betrifft, so ist es seine Sonderrolle im allgemeinen Berufsspektrum und sein Verhaltenskodex, der zur Bedachtsamkeit und Zurückhaltung bei öffentlichen politischen Aktionen rät, obwohl Medizin durchaus eine politische Wissenschaft ist.

Um einen weiteren Einbruch des Ökonomismus in die Gesundheitspolitik zu verhindern und die Bedrohung der freiberuflichen und wirtschaftlichen Existenz der Ärzte aufzuhalten, bleibt also gegenüber den "Mächtigen" in dieser Gesellschaft nur die Kraft der eigenen Argumente. Die Regierenden müssen davon überzeugt werden, daß es nicht möglich ist, die Grenzen des Ressourceneinsatzes in der Medizin nach dem Maßstab ökonomischer Rationalität normativ bestimmen und alles bis zum technischen Optimum "planen" zu wollen. Viktor Freiherr von Weizsäcker hat schon vor vielen Jahren darauf hingewiesen (s. "Arzt und Kranker", K. F. Koehler, 1949), daß der gesundheitliche Bedarf kein verifizierbarer Tatbestand ist, an den sich eine ökonomische Bewertung anknüpfen läßt. Das Tun des Arztes ist "in seinem Kern nun einmal nicht zu rationalisieren" (Schipperges, 1976), und deshalb lassen sich "Arzt und Kranker auch nicht auf das laufende Band der Organisation spannen" (Jaspers, 1931).

Überzeugende Argumente gibt es genug, worauf es ankommt ist der Wille der Ärzteschaft, sich in der politischen Auseinandersetzung um das Gesundheitssystem im Interesse der Patienten als eine geschlossene Gruppe und nicht wie ein aufgescheuchter Vogelschwarm zu präsentieren. Es mag sein, daß die Ärzte "keine Erfahrung in solidarischen Verhaltensweisen" haben, wie Ruebsam-Simon meint (s. DtÄBl. v. 25. 10. 2002, A 2844). Aber das kann sich, wie die Situation im benachbarten Frankreich beweist, schnell ändern. Und ebenso wird auch die Erkenntnis wachsen, daß die Verbesserung der politischen Rahmenbedingungen für ärztliches Handeln auch von der Stärkung der Position der ärztlichen Körperschaften und Verbände abhängt. Ihre Schwächung durch unangemessene Kritik befördert die Vorherrschaftsambitionen anderer, die sich keineswegs die Erhaltung der Freiberuflichkeit der Ärzte zu ihrer Aufgabe gemacht haben.


Anschrift des Verfassers:

Alfred Boßmann
Am Ricklinger Holze 54
30966 Hemmingen