Komplementär-onkologische Verfahren beziehen ihre Berechtigung aus der Erfolgsstagnation (Mortalität) alleiniger tumordestruktiver Verfahren wie Chirurgie, Chemo- und/oder Strahlentherapie in der Krebsbehandlung.

Die Krebsmortalität solider Tumoren stieg in den USA in den letzten 20 Jahren alterskorrigiert sogar um sechs Prozent an, eine Tatsache, die selten bewußt wird unter dem medialen Eindruck positiver Ergebnisse hochselektiver Studienkohorten (1).
Hinsichtlich der Überlebenszeit, Lebensqualität, Primär- und Sekundärprophylaxe als auch allgemeiner Krebsprävention sind alle sinnvollen therapeutischen Ansätze zu evaluieren, die Optimierung versprechen ohne dogmatische Scheuklappen.
Während nur prospektiv-randomisierte kontrollierte Doppelblindstudien wissenschaftlich akzeptiert werden, sind gerade diese Evaluationsinstrumente im Besonderen manipulationsgefährdet, da der primäre Vertrauensbonus ungleich höher ausfällt als selbst gut dokumentierte Beobachtungs-Fallstudien. Hochdosis-Chemotherapie-Studien beim Mammakarzinom entpuppten sich im Nachhinein ebenso als Fälschung, wie unjüngst 94 von 131 Publikationen (Interleukin 2 / Stammzellen aus der Freiburger Universitätsklinik (2, 3)). So bleibt trotz aller Täuschung und Enttäuschung der ärztliche Auftrag unverändert, dem krebskranken Patienten die individuell bestmögliche Therapie zukommen zu lassen.
Dies bedeutet in manchen Fällen evtl. sogar keine Therapie, z.B. bei einem 75jährigen Patienten mit einem Prostatakarzinom pT 1 / G 1 / N 0 / M 0 / Gleason <4, PSA-stabil, der durchaus unbehandelt, jedoch nicht unbetreut, einer "watch and wait"-Therapie zugeführt werden kann, ohne Beeinträchtigung der Überlebenszeit.

Etwa 80 Prozent aller Tumorpatienten wenden komplementäre Maßnahmen an - oft ohne Wissen der behandelnden Onkologen. Die wichtigsten Gründe dafür sind:
• Aktiv an der Krankheitsbewältigung bzw. Gesundung teilzuhaben,
• das Immunsystem zu aktivieren,
• die Standardtherapie zu optimieren.

Nach Beuth (1) sollten Therapeuten diesen verständlichen Wünschen mit kritischer, aber wohlwollender Offenheit begegnen und sich bewußt sein, daß aktive Patienten von der Aktivierung ihres psycho-neuro-immunologischen Systems profitieren. Somit ersetzen komplementär-onkologische Maßnahmen nicht die erprobten Standardtherapien und sind demnach auch nicht den sog. alternativen Therapien zuzuordnen.
Komplementär-onkologische Maßnahmen sollten die tumordestruktive Standardtherapie optimieren und ergänzen.

Ernährungsberatung

35 Prozent aller Krebserkrankungen werden nach Angaben des National Cancer Institut USA durch die Ernährung beeinflußt (4).
Obwohl es kein Ernährungsschema gibt, mit dem Krebs mit Sicherheit verhindert werden kann und trotz lückenhafter epidemiologischer Beweislage, können doch Ernährungsempfehlungen gegeben werden, die möglicherweise das Risiko für eine Krebserkrankung senken.

Tab. 1:

Lebensstil
• vorzugsweise pflanzliche Kost aus Gemüse und Obstarten, Hülsenfrüchte, wenig verarbeitete, stärkehaltige Nahrungsmittel.
• Über- und Untergewicht meiden, Gewichtszunahme im Laufe des Erwachsenenalters unter 5 kg.
• mindestens 1 Std. körperliche Bewegung pro Tag, mindestens 1 Std. intensive körperliche Tätigkeit pro Woche.

Lebensmittel
• Täglich 400 bis 500 g bzw. mindestens 5 Portionen Gemüse oder Obst
• täglich 600 bis 800 g bzw. mehr als 7 Portionen an Getreideprodukten, Hülsenfrüchten, Kartoffeln oder anderen pflanzlichen Lebensmitteln, möglichst naturerhalten.
• Alkohol vermeiden, Männer höchstens zwei, Frauen höchstens ein alkoholisches Getränk pro Tag.
• Bei Prostatakarzinom in Fässern gereiften Rotwein (Barrique) bevorzugen (6).
• Fleischverzehr mittlere Einnahme 80 g täglich, Fisch, Geflügel oder Wild.
• Lebensmittel mit tierischen Fetten meiden, vorzugsweise pflanzliche Öle verwenden.
• Stark gesalzene oder geräucherte Lebensmittel meiden.

Umgang
• verschimmelte/verdorbene Lebensmittel meiden
• Lebensmittel stets adäquat aufbewahren (Kühlschrank, Tiefkühltruhe, etc.).
• keine verbrannten Lebensmittel, gegrilltes, gepökeltes oder geräuchertes Fleisch selten verzehren.
• Nahrungsergänzungsmittel (z.B. Vitamin-Tabletten) nicht unkontrolliert in Hochdosis einnehmen, beim Prostatakarzinom scheint Vit. E hochdosiert präventive Wirksamkeit zu haben.

Antioxidantien
Antioxidantien schützen die DNA und Zellmembran vor Schädigung durch Oxidation und tragen so zum Schutz vor Mutation und zum Erhalt der Zellintegrität bei. Die Bildung aggressiver Moleküle wird durch das Abfangen reaktiver Sauerstoffverbindungen verhindert oder bereits bestehende Radikale werden inaktiviert. Die exogenen oder nicht enzymatischen Antioxidantien wie Vit. C, E und Beta-Karotine sind natürlicherweise in vielen pflanzlichen Lebensmitteln vorhanden. Zusammen mit den endogenen antioxidativen Enzymsystemen (Glutathion Peroxidase, Katalase, Superoxiddismutase u.a.), die Selen und Zink benötigen, bieten sie einen wirksamen Schutz (5). Zur optimalen Versorgung hat eine Konsensuskonferenz 1995 eine tägliche Zufuhr von 75 - 150 mg Vit. C, 15 - 30 mg Vit. E und 2 - 4 mg Beta-Karotin in der Nahrungsaufnahme empfohlen
Antioxidative Substanzen werden auch im Rahmen einer vollwertigen Ernährung durch 4- bis 5maligen Verzehr von Obst und Gemüse aufgenommen.

Beta-Karotin
Beta-Karotin ist die Vorstufe für Vit. A, hat aber auch eigenständige antioxidative Wirkung und schützt vor allem vor Schädigung durch UV-Strahlung. Aus rohen Karotten wird Beta-Karotin nur zu etwa 1 Prozent aufgenommen, deswegen ist Karottenmus oder Saft günstiger. Gleiches gilt für das Lycopin aus Tomaten, das gerade bei Prostatakrebs eine herausragende vorbeugende Wirkung zu haben scheint.

Vitamin C (Ascorbinsäure)
L-Ascorbinsäure reduziert wasserlösliche Peroxid-Radikale und gilt deshalb als wirksames Antioxidans. Durch Vit. C wird die Bildung von Nitrosaminen gehemmt, ein Effekt, der im Zusammenhang mit Magenkrebs diskutiert wird. Vit. C ist in frischem Gemüse und Obst enthalten, besonders reich sind Paprika, Brokkoli, Zitrusfrüchte und Kartoffeln.

Vitamin E (Tocopherol)
Zahlreiche retrospektive und prospektive Humanstudien belegen eine Beziehung zwischen Vitamin E-Plasmaspiegel und Krebsrisiko. Diskutiert werden als Wirkmechanismen die antioxidative Wirkung von Vit. E in Verbindung mit einer Erhöhung der zellulären Immunität. In einer großen Studie in Finnland wurde ein Rückgang des Prostatakrebsrisikos bei Rauchern durch Vit. E-Gaben (50 mg täglich) nachgewiesen. Besonders reiche Quellen für Vit. E sind Weizenkeimöl, Sonnenblumenöl und Olivenöl, wobei das Weizenkeimöl das günstigste Verhältnis zwischen Fettsäuren und Vit. E aufweist. Eine aktuelle Studie erklärt die Wirkweise von Vit. E (Succinat) durch Suppression der Androgenrezeptor-Expression durch transscriptionale und posttransscriptionale Modulation, mit ähnlicher Wirkung wie handelsgängige Antiandrogene, z.B. Flutamide (7).

Selen
Selen ist ein essentielles Spurenelement und trägt als Bestandteil der Glutathion-Peroxidase zum endogenen antioxidativen Schutzsystem bei. Es besteht eine synergistische Beziehung zwischen Selen und Vit. E. Die im Jahre 2001 initiierte Prostatakarzinom-Präventionsstudie in den USA an über 12 000 Männern überprüft die Hypothese in einer prospektiv-randomisierten 4armigen Studie (Selen, Vit. E, Vit. E + Selen vs. Placebo + Placebo).
Bei Einnahme von Vit. C und Selen (als Natriumselenit) tritt eine gegenseitige Funktionsbehinderung ein. Werden beide Substanzen eingenommen, empfiehlt es sich, das Natriumselenit morgens nüchtern einzunehmen, Vit. C erst im weiteren Tagesverlauf.

Zink
Zink ist Bestandteil oder Co-Faktor von über 200 Enzymen, u.a. der Superoxid-Dismutase und der DNS- und RNS-Polymerase. Zink beeinflußt die Transskription und Translation und somit auch die Gen-Expression. Zinkmangel reduziert die T- und B-Zell-Immunreaktivität. Der Körper hat keine wesentlichen Zinkspeicher und ist auf kontinuierliche, externe Zinkversorgung angewiesen. Zink ist in Fleisch- und Fischprodukten in hoher Bioverfügbarkeit enthalten. Vegetarier sollten auf eine ausreichende Versorgung mit Vollkornprodukten (zinkhaltig) achten.

Sekundäre Pflanzenstoffe
Sekundäre Pflanzenstoffe kommen in sehr geringen Mengen, dafür in großer Vielfalt in Pflanzen vor. Man vermutet, daß etwa 60 000 bis 100 000 in der Natur existieren.
In einer normalen Mischkost werden täglich ca. 1,5 g sekundäre Pflanzenstoffe aufgenommen.
Hinsichtlich Prostatakrebs liegen interessante Studienergebnisse zum Lycopin, dem roten Farbstoff der Tomate, vor, die andeuten, daß bei vermehrter Zufuhr mit einem verringerten Prostatakrebsrisiko gerechnet werden kann.
Ebenso gelten die Phytoöstrogene, die strukturell den menschlichen Hormonen ähnlich sind, als prostatakarzinompräventiv.
Verschiedene epidemiologische Studien konnten zeigen, daß Phytoöstrogene sowohl vor hormonabhängigen Krebserkrankungen wie Mamma-, Uterus- und Prostatakarzinom als auch vor nicht hormonabhängigen Erkrankungen wie Kolonkarzinom schützen können. Sie sind enthalten in Sojabohnen und Leinsamen.

Folgende Empfehlungen können zur Prostatakrebs-Vorbeugung gegeben werden:

Vermutlich risikosenkend:
Gemüse:
Tomaten und Tomatenprodukte (Lycopin)
Soja und Leinsamen (Phytoöstogene)
Vitamin E
Selen
Ggf. Vitamin D 3

Sportliches Training und Prostatakrebs-Prävention
Während Niemann dem sportlichen Training und damit im Zusammenhang mit einer kardio-respiratorischen Fitneß einen präventiven Effekt zur Prävention von Prostatakrebs zuschreibt, äußern sich andere Autoren zurückhaltender. Die Testosteronreduktion durch Sport könnte als Erklärung dazu dienen, ist jedoch nicht alleine ausschlaggebend (8, 9).
In einer Metaanalyse beschreibt Thune einen kanzero-protektiven Trend, der sich jedoch nicht durchgängig bestätigt (10, 11).
Misteltherapie
Die häufigste, in Deutschland durchgeführte komplementäre Maßnahme in der Onkologie ist die Phytotherapie mittels Mistelextrakten.
Repräsentative Umfragen ergeben, daß über 80 Prozent aller Tumorpatienten komplementäre Therapien (davon ca. 62 Prozent Mistelextrakt-Therapien) anwenden. Sie erfolgt mit standardisierten Extrakten oder lektinnormierten (Mistellektin-1) Extrakten und führt zu reproduzierbarer Immunstimulation unter lektinnormierter Mistelextrakttherapie beim Mamma-, Colorektalkarzinom und Glioblastom. Nach GCP-Kriterien durchgeführte wissenschaftliche Studien konnten Minderung von Nebenwirkungen der Standardtherapie, Steigerung der Lebensqualität und reproduzierbare Immunstimulation nachgewiesen werden (12, 13).

Enzymtherapie
Bei Plasmozytom, Colorektal- und Mammakarzinom-Patienten führte ein standardisiertes, proteolytisch wirksames Enzymgemisch (Papain, Trypsin, Chymotrypsin) zu stadienabhängiger Reduktion der krankheits- oder therapieinduzierten Symptomatik. Eine Verbesserung der Lebensqualität, der Überlebenszeit als auch der rezidiv- oder metastasenfreien Zeit wurde von Beuth beschrieben, der die stadienangepasste Gabe proteolytischer Enzyme zur "Evidence based medicine" zählt zur Optimierung der Standardtherapie (14).

Thymuspeptid-Therapie
Wirkungen von standardisierten Thymuspeptid-Präparaten konnten in experimentellen und präklinischen Studien als auch in gut dokumentierten Anwendungsbeobachtungen nachgewiesen werden, die unter der Applikation biochemisch definierter Thymuspeptid-Fraktionen eine Reduktion von Nebenwirkungen tumordestruktiver Therapiemaßnahmen aufzeigten.

Ein definitiver Wirksamkeitsnachweis wird möglicherweise in den derzeit laufenden GCP-konformen Multicenter-Studien geführt werden können. Zur Zeit bleibt diese komplementäre Therapieoption noch dem Bereich der Erfahrungsmedizin vorbehalten und führt dort in kontrollierten Einzelfallanwendungen zu reproduzierbaren Ergebnissen (15).

Außenseiter-Methoden
Zu warnen ist vor wirksamkeitsungeprüften therapeutischen und diagnostischen Verfahren, die nicht mit wissenschaftlich begründeten Komplementärtherapien in Zusammenhang gebracht werden dürfen. Auch sog. alternative, "sanfte" onkologische Therapien müssen durch randomisierte, prospektive, placebokontrollierte klinische Studien ihre Wirksamkeit beweisen, bevor sie ungeprüft am Patienten angewandt werden oder propagiert werden.

Psychoonkologie
Die Psychoonkologie erfaßt die Krebskrankheit als ein multifaktorielles Geschehen. Daß Krebs kein ausschließlich zellulärer Vorgang ist, sondern daß physiologische Prozesse und psychosomatische Faktoren auf die Entstehung und den Verlauf von Krebserkrankungen Einfluß nehmen, ist heute ein weitgehend anerkannter Konsensus. Nach Meerwein (16) spielt sich das Krebsleiden aus psychologischer Sicht im "Selbst" des Patienten ab. Damit bezeichnet man die teils bewußte, teils unbewußte innere Vorstellung, die sicher jeder Mensch im Laufe seines Lebens von sich selbst gebildet hat. Die Psychoonkologie beschäftigt sich mit den Störungen des "Selbst" und der Selbstachtung durch die Erkrankung und gleichermaßen mit den Maßnahmen zur Wiederherstellung des gestörten Selbstwertgefühls. Die psychische Verarbeitung der Krebserkrankung hat Einfluß auf deren weiteren Verlauf.
So konnte in Untersuchungen über sog. "Spontanremissionen" gezeigt werden, daß beispielsweise der "Glaube des Patienten an die Wirksamkeit der ihm gewährten Hilfe" deutliche Zusammenhänge zu solchen positiven Verläufen aufwies (16, 17).

Während sich Frauen mit Brustkrebs schon sehr früh in den 50er Jahren in den USA organisierten, um offensiv ihre Erkrankung in der Gemeinschaft zu diskutieren, brauchten Männer fast 50 Jahre, um diesen früher oft schamhaft verschwiegenen Krebs in das Licht der Öffentlichkeit zu rücken und sich als Prostatakrebsbetroffener zu bekennen. Immer mehr Männer haben sich in Selbsthilfegruppen zusammengeschlossen, da zum einen das vielfältige therapeutische Angebot zur Behandlung von Prostatakrebs (radikale Prostatektomie, konformale Bestrahlung, Brachytherapie, Seeds-Implantation, Hyperthermie, hochfocussierter Ultraschall, Kryotherapie, Hormonablation [Einfach-, Zweifach-, Dreifachblockade], Kastration, Intervalltherapie, watch-and-wait, antihormonelle Phytotherapie etc.) eine breite therapeutische Palette offenbart, zum anderen auch Verunsicherung hervorruft hinsichtlich des einzuschlagenden therapeutischen Weges, insbesondere, da die Ergebnisse in der Literatur teilweise widersprüchlich und vor allen Dingen verwirrend sind, so daß sich der an Prostatakrebs erkrankte Patient vielfach hilflos und der Urologe sich gelegentlich überfordert fühlt.

Fallbericht
Ein 32jähriger (!) Patient wurde hier wegen eines aggressiven Prostatakarzinoms (pT 2, G3, N0, Mo) radikal prostatektomiert. Das ungewöhnlich jugendliche Alter des Patienten führte, nachdem sowohl eine heriditäre Krebsbelastung ausgeschlossen wurde als auch sonstige physiologische ko-karcinogene Faktoren, zu mehreren psychoonkologischen Settings. Dabei ergab sich, daß der Vater, dem aufgrund eines Verkehrsunfalls beide Beine amputiert worden waren, den Sohn als "Mobilitätswerkzeug" instrumentalisierte. Es entstand so eine symbiotische Abhängigkeit zwischen beiden, wobei der Sohn die verliehene Macht internalisierte, der Vater seine Abhängigkeit durch übergroße Zuwendung und Nachgiebigkeit ausglich. Während des Zurücksetzens mit einem Lkw übersah der Sohn den hinter dem Lkw stehenden und aufgrund seiner geringen Stehhöhe im Rückspiegel nicht sichtbaren Vater und überrollte ihn beim Zurücksetzen. Der Vater verstarb am Unfallort.

Nach einer extremen Depression und Trauerphase mit suizidalen Ansätzen trat bei dem Sohn acht Monate nach dem Ereignis das Karzinom auf. Nach radikaler Prostatektomie und Implantation einer Penisprothese sowie intensiver psychoonkologischer Betreuung konnte der Sohn nunmehr 15 Jahre nach dem Eingriff eine weitgehend normale Partnerbeziehung aufbauen.

Die Hypothesen der Krebs-Psychogenese sind vielfältig und unbewiesen. Während beim Mammakarzinom die Symbolisierung des Mutterkonfliktes mit schuldbehafteter sexueller Autodestruktion gelegentlich diskutiert wird, halten andere Autoren den chronischen Streß für krebsinitiierend (17, 18). Die physiologische Streßantwort auf traumatisch belastende Lebensereignisse läßt sich über die Bestimmung hormoneller, immunologischer und endokrinologischer Parameter nachweisen. Zunehmend wird in der neuen Literatur ein Zusammenhang zwischen Streß und Karzinogenese eingeräumt (19).

Tabelle 2:
Hypothese Krebspsychogenese

• Aktualneurose
• Unbewußter Suizid
• Konversionssymptom (Organsprache)
• Asexuelle Fortpflanzung
• Unabhängigkeits- und Freiheitsbestreben
• Verlusthypothese (Objektverlust: symbolischer Ersatz für Beziehungsbrüche)
• Entmutigungssyndrom
• Defekthypothese
• Alexithymie (Seelenblindheit)
• Streß
• Krebspatient als Symptomträger einer "Krebsfamilie"

Psychoonkologische Therapie
Psychotherapie vollzieht sich stets auf der erweiterten sprachlichen Ebene. Während der Chirurg das Messer, der Nuklearmediziner den Linearbeschleuniger und der Internist die Chemotherapie als Werkzeug benutzt und beherrschen muß, so ist das Werkzeug des Psychoonkologen das Wort - die verbale Intervention, die ebenso erlernt sein will wie das verantwortungsvolle Führen des chirurgischen Skalpells.
Synaptische Strukturen neuronaler Netzwerke können auch durch intensiv erlebte Gespräche verändert werden, sobald das Gespräch im Gedächtnis gespeichert wird (20). So, wie Informationen oder Ereignisse (z.B. der 11. September 2001) nicht nur Individuen, sondern auch menschliche Kollektive verändern und neue Bewußtseinszustände schaffen, so benutzt der Einzelne paradoxerweise die Ratio zur Hilfskonstruktion, um die Tatsache seiner mentalen Verletzlichkeit zu verdrängen. Psychoonkologie bedeutet zum großen Teil Trauerarbeit an und mit einem Patienten, der von einer potentiell tödlichen Krankheit gezeichnet ist. Die Unvermeidlichkeit des Todes wird durch die Diagnose "Krebs" für den betroffenen greifbar. Das Entsetzen und die Angst vor dem sicheren Lebensende ist nicht nur durch die Tatsache an sich verursacht, denn jeder weiß, daß er sterben wird, sondern durch den schmerzhaften Verlust der Illusion, unsterblich zu sein oder aber bis in das hohe Alter gesund und von jugendlichem Aussehen zu bleiben.
Trotz der unvermeidlichen Wahrheit, daß bei vielen tumortherapeutischen Optionen der Tod statistisch später eintritt, aber damit das Sterben verlängert wird, darf die empathische Zuwendung, die liebende Hoffnung trotz geforderter Wahrhaftigkeit niemals aufgegeben werden. Somit ist jeder onkologisch tätige Arzt zugleich aufgefordert, komplementär auch ein Psychoonkologe zu sein.

(Die Zahlenangaben in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis.)


Anschrift des Verfassers:

Prof. Dr. Karl-Friedrich Klippel
Urologische Klinik
im Allgemeinen Krankenhaus Celle
Siemensplatz 4
29223 Celle
Tel. (0 51 41) 72 14 51
Fax (0 51 41) 72 14 59