1. Wie häufig sind ÄrztInnen von Substanzabhängigkeiten betroffen?

Leider gibt es bislang noch keine verläßlichen epidemiologischen Daten zur Häufigkeit von Substanzabhängigkeiten bei ÄrztInnen in Deutschland. Aus dem angloamerikanischen Raum hingegen ist bekannt, daß bei psychisch erkrankten ÄrztInnen ("impaired physicians") die Substanzabhängigkeiten die bei weitem größte Rolle spielen und besonders häufig mit Suizidalität verbunden sind. Dabei tritt die Alkoholabhängigkeit am häufigsten auf. Gegenwärtig geht man davon aus, daß die Prävalenz von Substanzabhängigkeiten bei ÄrztInnen mindestens gleich hoch oder etwas höher ist, als in der Allgemeinbevölkerung. Bei ÄrztInnen ist indes das Risiko, deswegen stationär behandelt werden zu müssen und die Prävalenz der kombinierten Alkohol- und Medikamentenabhängigkeit höher.

Unger und Huppmann (1990) veröffentlichten für den deutschen Sprachraum eine Übersicht zu dieser Thematik. Die Bundesärztekammer und die Landesärztekammern verfügten zum Zeitpunkt der Befragungen Mitte der 80er Jahre über keinerlei Zahlenmaterial, zumal sich, wie es dort hieß, das Problem substanzabhängiger ÄrztInnen bisher nicht gestellt habe. Zum gleichen Zeitpunkt wurden in den angloamerikanischen Ländern bereits Unterstützungsprogramme für die zahlreich betroffenen ÄrztInnen erfolgreich umgesetzt und wissenschaftlich begleitet. Die Ärztekammer Hamburg, der in dieser Frage bislang eine Vorreiterrolle zukommt (Damm 2001), wagte damals eine Schätzung und ging von etwa fünf Prozent suchtkranken ÄrztInnen bundesweit aus, wobei die Alkoholabhängigkeit bei weitem am häufigsten sei.

Um das Mitte der 80er Jahre eher triste Bild abzurunden sei erwähnt, daß Unger und Huppmann (1990) 97 private Behandlungseinrichtungen für Suchtkranke in Deutschland befragten. Sie nahmen - irrtümlicherweise - an, daß suchtkranke ÄrztInnen sich dort am ehesten therapieren lassen würden: Die absolute Zahl der in diesen 97 Einrichtungen im gesamten Jahr 1983 behandelten ÄrztInnen lag bei lediglich 29!

2. Deutschland - eine "Unterstützungswüste" für substanzabhängige ÄrztInnen?

Nach einem Bericht von Brammer (1982) etablierte sich auf seine Initiative hin in Deutschland vor geraumer Zeit eine Selbsthilfegruppe für alkoholabhängige ÄrztInnen, die immer noch aktiv ist. Die Bekanntmachung dieser Initiative und deren Weiterentwicklung innerhalb der deutschen Ärzteschaft ist mit einer Publikation von Dickhaut (1986) gelungen, die den treffenden Titel trägt: "Ich bin Arzt und Alkoholiker - wer gibt das schon gerne zu?". Der selbst alkoholabhängige und später abstinent lebende Neurologe und Psychotherapeut Gottschaldt gründete im gleichen Zeitraum eine Privatklinik, deren Angebot sich u.a. gezielt an substanzabhängige ÄrztInnen richtete. Er trug auch zur Entwicklung von Hilfsprogrammen für ÄrztInnen bei. Mäulen et al. (1995) publizierten versorgungsepidemiologische Daten - basierend auf retrospektiven Untersuchungen der in zwei Privatkliniken behandelten ÄrztInnen.

Neben ähnlichen Ergebnissen, wie sie oben skizziert wurden, fand sich ein besonders hoher Anteil niedergelassener AllgemeinmedizinerInnen und praktischer ÄrztInnen, und eine gewisse Präferenz von ÄrztInnen, die im operativen Bereich tätig sind. Es muß aber bedacht werden, daß konfundierende Faktoren im Kontext versorgungsepidemiologischer Studien der Klientel von Privatkliniken keine Rückschlüsse auf das Morbiditätsrisiko dieser Arztgruppen im allgemeinen zulassen. Der Autor untersuchte stationär behandelte ÄrztInnen in einer ebensolchen Privatklinik, die er zu dieser Zeit chefärztlich leitete. An anderen Stellen ausführlicher publizierte Ergebnisse werden hier zusammengefaßt (Stetter 2001a-c): Von 1997 - 1999 wurden 136 ÄrztInnen dort behandelt. 93 (68 %) ÄrztInnen waren an einer Alkoholabhängigkeit und 20 ÄrztInnen an einer anderen Substanzproblematik erkrankt. 23 (17 %) ÄrztInnen wiesen keine Substanz-Problematik auf (Depression oder Angst-Störung). Zusätzlich zur Alkoholabhängigkeit zeigten mehr als ein Drittel der ÄrztInnen medikamenten-bezogene Substanzstörungen. Illegale Drogen spielten in dieser Klientel eine untergeordnete Rolle.

Bei der Aufnahme in die stationäre Therapie waren die alkoholabhängigen ÄrztInnen im Durchschnitt 49 +/- 8 (Median: 49) Jahre alt. Die ersten (anderweitigen) spezifischen Behandlungen wurden zwischen dem 41. und 47. Lebensjahr - also tendenziell später als dies aus anderen Stichproben bekannt ist - begonnen. 65 % der ÄrztInnen waren niedergelassen und 14 % in leitender Funktion als Angestellte tätig. Die finanzielle Situation und Versicherungsaspekte müssen hier als konfundierende Faktoren diskutiert werden (Therapie in einer Privatklinik). Es wurde auch untersucht, inwieweit berufliche Probleme aufgetreten waren, die als Folge der Substanzstörung interpretiert werden können. Bei 62 % der ÄrztInnen gab es nach deren Angaben keinerlei substanzbezogene berufliche Probleme. Das Ruhen oder ein Entzug der Approbation war bei 4 % der ÄrztInnen erfolgt, bei weiteren 7 % Prozent war eine solche Maßnahme angedroht worden. Vollzogene oder drohende Entlassungen, Praxiskonkurse oder Berufsunfähigkeit wurden von 4 % und ein Rückgang der Patientenzahlen (im niedergelassenen Bereich) von 17 % der ÄrztInnen berichtet (insgesamt 6 % missing data). Sowohl aus diesen Daten als auch aus der bisherigen therapeutischen Erfahrung des Autors geht hervor, daß zwar berufliche Probleme durch die Substanzstörung bedingt werden. Es gibt aber keine Belege dafür oder Hinweise darauf, daß hierdurch in großem Ausmaß "Kunstfehler" bei der Patientenbehandlung ausgelöst werden. Gelegentlich zu hörende reißerische Pressemeldungen sind aus unserer Sicht publikumswirksam überzogen. Das Suchtproblem und das Problem (verschleppter) Depressionen unter ÄrztInnen und die Auswirkungen hiervon auf die Patientenbehandlung sind dennoch sehr relevant. Möglicherweise wirkt sich dies auch auf die im Hinblick auf Suchtfragen immer noch ungenügende Studentenlehre in Deutschland (Mann in: McNeill 1999) aus.

Das "Hamburger Modell"

Zusammen mit Vertretern der Ärztekammer Hamburg entwickelte Gottschaldt ein strukturiertes berufliches Rehabilitationsprogramm für substanzabhängige ÄrztInnen, das der Autor dieses Beitrags mit anderen nach dessen Unfalltod 1998 weiterführte. Ziel der Interventionen durch die aufsichtsführenden Behörden ist zunächst die Förderung von Krankheitseinsicht und die Entwicklung von Therapiebereitschaft. Diese Interventionen werden von lokal tätigen und in der Suchttherapie erfahrenen ÄrztInnen unterstützt. Sie werden durch adäquate therapeutische Angebote flankiert. An eine erfolgreich abgeschlossene Entwöhnungstherapie schließt sich eine gut strukturierte mindestens einjährige Nachbehandlung an. Verläuft auch diese positiv (Suchtstoffabstinenz) wird die Rehabilitation des betroffenen Arztes abgeschlossen (Stetter 2001a). Auch wenn bislang Entwöhnungen meist stationär erfolgten kann es durchaus möglich sein, daß in Zukunft mehr Behandlungen bei bestimmten Arzt-PatientInnen auch gänzlich ambulant erfolgen, wobei die Verläufe im Sinne einer Therapieerfolgsaussage gründlich evaluiert werden sollten, damit eine Erfolgsabschätzung möglich wird. Die inzwischen bekannt werdenden Ergebnisse der sog. "ambulanten Reha-Sucht" sind für ausgewählte PatientInnen, zu denen auch ÄrztInnen gehören könnten, vielversprechend.

In einer eigenen Evaluation konnten die Verläufe von 47 ehemals stationär in drei Privatkliniken entwöhnungsbehandelten PatientInnen (33 ÄrztInnen, 2 ZahnärztInnen, 3 ApothekerInnen, 5 LehrerInnen, 2 Juristen, 2 Pfarrer) erfaßt werden (Stetter 2002). Die Alkoholabhängigkeit stand auch in dieser Population am häufigsten im Vordergrund (32 mal). Es fand sich aber ein - im Vergleich zur oben beschriebenen "Klinik-Stichprobe" - erhöhter Anteil Opioid-Abhängiger (13 mal). Bei einem Patienten stand eine Benzodiazepinabhängigkeit im Vordergrund. Von den 33 ÄrztInnen beendeten 20 (61 %) das Rehabilitationsprogramm i.d.R. ein Jahr nach der stationären Therapiephase erfolgreich. Diese Erfolgsquote, der stationär und ambulant behandelten Arzt-PatientInnen unterscheidet sich nicht von den Quoten erfolgreicher Programmteilnehmer anderer Berufsgruppen. Nach diesen Befunden haben therapiebereite ÄrztInnen demnach weder bessere noch schlechtere Erfolgsaussichten als andere vergleichbar behandelte PatientInnen.

Der Vorstand der Bundesärztekammer befaßte sich im April 1999 mit der Problematik der Substanzstörungen in der Ärzteschaft und rief dazu auf, betroffenen ÄrztInnen adäquat zu helfen. Über diese positiven Entwicklungen und über eine gewisse Zurückhaltung, die immer noch bei vielen infrage kommenden Kostenträgern der Therapiemaßnahmen (z.B. private Krankenversicherungen, Ärzteversorgungswerke) besteht, berichtete zuletzt ein Artikel im Deutschen Ärzteblatt mit dem treffenden Titel: "Die Existenz steht auf dem Spiel" (Endres 2000). Über Entwicklungen im niedersächsischen Raum wird sicher demnächst aus berufenem Munde berichtet werden.

3. Gibt es spezifische Faktoren im Entstehungsgefüge einer Substanzabhängigkeit bei ÄrztInnen?

Es werden einige Gründe für die Entstehung einer Substanzabhängigkeit bei ÄrztInnen diskutiert. Hierzu zählen u.a. (z.B. nach Leovenich et al. 1996): Hohe berufliche Anforderungen; leichte Verfügbarkeit von Medikamenten; krankheitsdisponierende Erschöpfung durch Überarbeitung, hoher Verantwortungsdruck und Verantwortung in Extremsituationen; lange Aus- und Weiterbildung; ungeregelte Arbeitszeit; instabile familiäre Verhältnisse in der Kindheit (hohes Kränkungspotential). Empirische Belege für die Spezifität dieser Faktoren liegen nach unserer Kenntnis nicht vor. Besser belegt ist dagegen, daß unangemessene Bewältigungsstrategien beruflicher "Stressoren" bei der Entwicklung einer psychischen Störung, insbesondere einer Substanzabhängigkeit eine Rolle spielen (Heim 1993). Die aktive Auseinandersetzung mit den Belastungssituationen und das Streben nach sozialer Unterstützung sind günstige Coping-Strategien. Als ungünstige Coping-Versuche gelten dagegen kompensierendes Ablenken bzw. Verleugnen, resignativ-depressiver Rückzug und aggressives Ausagieren.

4. Ist eine spezifische Therapie für substanzabhängige ÄrztInnen sinnvoll?

Die akute und postakute Therapie substanzabhängiger ÄrztInnen muß nach Auffassung des Autors in erster Linie den bekannten und zunehmend auch evidenz-basierten Grundlagen und Interventionen in der "Suchttherapie" entsprechen (vgl. Schmidt et al. 2002). Dennoch fällt es möglicherweise manchen Arzt-Patienten leichter, in einem spezialisierten Setting behandelt zu werden. Dies ist aber keine "sine qua non". Es kann jedoch nützlich sein solche Bedürfnisse von substanzabhängigen Arzt-Patienten in der Therapie zu berücksichtigen, die nicht der Pathologie der Erkrankung entspringen, wobei diese Differenzierung nicht immer einfach ist. Im stationären Bereich werden ÄrztInnen in homogeneren Patientengruppen seltener von Mitpatienten in ihrer beruflichen Rolle in Anspruch genommen wodurch die Übernahme der Patientenrolle erleichtert werden kann. Viele Arzt-Patienten wünschen sich - auch vor dem Hintergrund ihres beruflichen Engagements - eine möglichst kurze Therapie. Bis zu einem gewissen Grad läßt sich dies durch eine intensivere Therapiegestaltung verwirklichen, wobei wir keinesfalls "stationären Turbo-Intensiv-Entwöhnungen" das Wort reden möchten. Es könnte durchaus auch sein, daß eine sehr engmaschige - dafür längerfristig angelegte - ambulante Behandlung für bestimmte PatientInnen Vorteile bietet, worauf Erfahrungen von Kollegen aus der entsprechenden niedersächsischen Arbeitsgruppe sowie unsere Erfahrungen mit den ambulant nachbetreuten Arzt-PatientInnen (s. oben) hinweisen. Die Möglichkeit, die Behandlung sofort und ohne Wartezeiten zu beginnen, ist ein wichtiges Strukturqualitätsmerkmal. Daneben sind inhaltliche Besonderheiten im therapeutischen Umgang mit substanzabhängigen ÄrztInnen zu beachten (vgl. Stetter 2001b+c):

• Eine lange und oft intensive Abwehr, selbst an Grenzen gestoßen oder sogar krank zu sein, prägt viele ÄrztInnen.

• Die Übernahme der "Patienten-Rolle" und der damit verbundene Rollenwechsel fällt vielen ÄrztInnen schwer. Dies macht besonders die Initialphase oft zu einer therapeutischen Herausforderung, in der es um den Aufbau tragfähiger therapeutischer Beziehungen geht.

• An die Information und fachliche Aufklärung bei diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sind hohe Anforderungen zu stellen, da hierbei die z.T. hohe medizinische Sachkompetenz der Arzt-Patienten adäquat zu berücksichtigen ist. Diese Informationen sollen jedoch nicht im "kollegialen Gespräch" vermittelt werden. Grundsätzlich werden sie niemals als Kollegen angesprochen. Sie werden wertgeschätzt und akzeptiert. Es muß aber stets berücksichtigt werden, daß die Arzt-Patienten in einer Behandlung sind, weil sie selbst Hilfe brauchen und nicht, weil sie sich unter Kollegen einmal über ihre Krankheit unterhalten wollen.

• Von der z.T. hohen Sachkompetenz darf nicht auf die emotionale und Problemlöse-Kompetenz geschlossen werden. Oft prägt diese Arzt-Patienten ein besonderes Maß an emotionaler Bedürftigkeit und eine besonders große Angst, sich jetzt als Patient anderen anzuvertrauen.

• Konsequenz und Klarheit in der eigenen therapeutischen Haltung - vor dem Hintergrund der Akzeptanz des Patienten und seiner (emotionalen) Bedürftigkeit - sind wesentliche Voraussetzungen für gelingende Behandlungen. Dies beinhaltet auch die ehrliche und klinisch sowie wissenschaftlich fundierte Diagnosestellung - sowohl gegenüber dem Patienten als auch gegenüber Kostenträgern und auch dann, wenn dies unbequem ist und Nachteile mit sich bringt. Alkoholkranke ÄrztInnen sollen nicht als "Depressive" diagnostiziert werden, nur weil dies hilft, eine angeblich sozial stigmatisierende Diagnose zu umgehen. Eine klare therapeutische Haltung und eine eindeutige - nicht beschönigende (und damit falsche) - Diagnosestellung und Therapiegestaltung sind Eingangspforten zu gelingenden Therapien. Settingfragen (z.B. ambulant und/oder stationär) können wir gegenwärtig noch nicht eindeutig fundiert beantworten. Der ambulanten langfristigen Behandlung und dem Besuch von etablierten Selbsthilfegruppen (z.B. AA) kommt aber - mit oder ohne stationäre Therapiephase - eine große Bedeutung zu.


(Die Angaben in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis.)

Anschrift des Verfassers:

Prof. Dr. med. Friedhelm Stetter
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