Iwan Iljitsch sah, daß er sterben müsse, und war in ununterbrochener Verzweiflung. In der Tiefe seiner Seele wußte Iwan Iljitsch, daß er sterben müsse, aber er hatte sich nicht nur nicht an diesen Gedanken gewöhnt, sondern begriff ihn einfach nicht und konnte ihn nicht begreifen. ...

Die Hauptqual für Iwan Iljitsch lag in der Lüge, in der von allen anerkannten Lüge, daß er nur krank und nicht ein Sterbender sei, daß er sich nur ruhig verhalten und die Medizin nehmen solle und alles andere dann wieder gut werde.
Was immer sie ihm eingaben - er wußte, daß für ihn nichts anderes daraus folgen würde als noch quälendere Leiden und der Tod. ...

Immer dasselbe. Ein Tropfen Hoffnung in einem Meer von Verzweiflung"

Tolstoj schilderte 1886 in seiner Novelle "Der Tod des Iwan Iljitsch" den Sterbeweg des Protagonisten beklemmend eindringlich; er sezierte mit seiner Feder alles aufs Genaueste: Physis und Psyche aller Beteiligter, die "fast schon satirisch gezeichnete Teilnahmslosigkeit der Angehörigen oder die professionelle Gleichgültigkeit der Ärzte."

Seit dieser Zeit hat sich vieles ereignet: Medizin, Medizintechnik und Pharmakologie, machten rasante Fortschritte, Wissen explodierte. Kübler Ross wollte mit ihren Büchern "Reif zum Tode machen", Peter Noll dokumentierte mit dem "Tagebuch über Sterben und Tod" den eigenen Krankheitsverlauf.
Mit zunehmender Informiertheit über mögliche Hilfsangebote erwuchsen berechtigte Ansprüche, Forderungen, die natürlich auch zu einem Ausgabenschub führen. Der sich fortschreibt, fortschreiben muß:

Die Alterspyramide mutiert allmählich zum Alterspilz: bis zum Jahr 2040 wird sich die Zahl der über 65-jährigen bei einer Abnahme der Bevölkerungszahl von derzeit 82 Millionen auf dann 72 Millionen verdoppeln. Zudem können von jährlich 300 000 Neuerkrankungen an Krebs in Deutschland nur 45 Prozent durch primäre Behandlungsstrategien geheilt werden. Bis zum Jahre 2010 ist mit einem Anstieg der Krebsinzidenz um 30 - 40 Prozent zu rechnen. Aber auch nicht tumorbedingte Krankheiten mit progressivem Verlauf und begrenzter Lebenserwartung, wie Aids, neurologische, kardiale, respiratorische oder renale Erkrankungen bedürfen umfassender Fürsorge und Betreuung, einer Verbesserung der Lebensqualität durch interprofessionelle und interdisziplinäre Zusammenarbeit: vor allem im Rahmen der Palliativmedizin.

Sie beruht auf einem ganzheitlichen Konzept für schwerstkranke und sterbende Patienten, beinhaltet physische, psychische, soziale und spirituelle Aspekte. Symptomenkontrolle spielt dabei eine überragende Rolle.

Angesichts der Diskussion um aktive Sterbe- "hilfe (?)" in Holland, meldete sich auch Bundespräsident Johannes Rau zu Wort. In seiner berühmten Berliner Rede des letzten Jahres, sagte er: "Ja, wir brauchen einen anderen Umgang mit dem Sterben und Tod. Wir müssen wieder lernen, es gibt viele Möglichkeiten, sterbenskranken Menschen beizustehen, sie zu trösten und ihnen zu helfen. Oft ist schon entscheidend, sie nicht allein zu lassen. Die wirksamste medizinische Hilfe ist in vielen Fällen eine gute Schmerztherapie..."
Im Oktober dieses Jahres bekräftigte der Bundespräsident: "Ich bin überzeugt davon, daß der Todeswunsch Schwerstkranker häufig nicht der Krankheit selber entspringt, sondern der Angst vor qualvollem Sterben. Dieser Angst können und müssen Angehörige und Pflegepersonal dadurch begegnen, daß sie Trost spenden, daß sie dem Kranken nahe sind, daß sie ihn nicht sich selber überlassen und seiner Krankheit ausliefern. Der großen Angst vor unerträglichen Schmerzen kann und muß die Schmerzmedizin entgegen wirken, indem sie wirksam hilft."

Wer sich an den Herzog-lichen "Ruck, der durch Deutschland gehen muß", erinnert, den schmerzt eine seinerzeit ausgebliebene Resonanz - trotz allfälliger Zustimmung.

Lange wurde die Palliativmedizin in Deutschland vernachlässigt, allenfalls Pioniere widmeten sich ihr.
Während der letzten beiden Dekaden bewegte sich dann doch einiges:
1983 entstand in Köln die erste Palliativmedizinische Einrichtung in Deutschland überhaupt. Ihr folgten 70 Palliativstationen, über 90 stationäre Hospize, etwa 20 ambulante Palliativdienste mit größtenteils hauptamtlichem Personal und etwa 600 ambulante Hospizdienste mit meist ehrenamtlichen Mitarbeitern. Den ersten Lehrstuhl für Palliativmedizin gibt es seit 2000 in Bonn. Drei weitere folgen demnächst.

Auch die ärztliche Selbstverwaltung engagiert sich mit großem Ernst in die Förderung und Weiterentwicklung der Palliativmedizin. Einige Beispiele dazu:

• Die Ärztekammer Niedersachsen hatte das mehrfach ausgezeichnete Supportprojekt mit Erfolg etabliert, das letztlich an der Verweigerung der Krankenkassen zur Kostenübernahme im Rahmen der flächendeckenden Versorgung scheiterte.

• Eine Weiterförderung erfolgt zur Zeit mit der Auflage, Strukturen zu entwickeln, die ökonomisch vertretbar angeboten werden können und deren Finanzierung durch die Krankenkassen erfolgen sollte.

• Die deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin veranstaltete bislang vier, auch von der nichtärztlichen Öffentlichkeit viel beachtete Kongresse.

• Es gibt ein Curriculum "Palliativmedizin" für Medizinstudenten und Ärzte.

• Es gibt einen "Leitfaden Medikamentöse Schmerztherapie bei Tumorpatienten".

• Die Gesundheitsministerkonferenz der Länder hatte im Juni 2002 empfohlen, Palliativmedizin, Palliativpflege und Sterbebegleitung in die Aus- und Weiterbildung von Medizinern und Pflegekräften aufzunehmen. Dementsprechend hat sie, leider nur als fakultatives, noch nicht obligates Fach Eingang in die neue Approbationsordnung für Ärzte gefunden.
• Die Weiterbildungsgremien der Bundesärztekammer diskutieren derzeit die Aufnahme einer Qualifikation "Palliativmedizin" in die (Muster-)Weiterbildungsordnung.

• Die Ärztekammer Niedersachsen bot in diesem Jahr auf Langeoog zum vierten Mal über eine Woche ganztägige Kurse zur Palliativmedizin, die breiten Zuspruch fanden, an.

• Der Arbeitskreis "Integrierte Versorgung" der Ärztekammer Niedersachsen widmet sich zur Zeit ebenfalls dem Thema "Palliativmedizin". Insbesondere unter dem Aspekt, wie Palliativmedizin im Flächenstaat Niedersachsen mit seinen regionalen Besonderheiten am besten zu verwirklichen ist. Er möchte während eines noch zu terminierenden gemeinsamen Workshops mit in Palliativmedizin erfahrenen Ärzten, Pflegekräften, Theologen und Laien aus der Hospizbewegung eine Standortbestimmung vornehmen und daraus eine Fortbildungsleitlinie entwickeln.

Palliativmedizin ist Aufgabe aller: der Gesellschaft, der Politik und insbesondere einzelner Berufsgruppen: Pfleger, Psychologen, Priester und Ärzte. Aber auch der Angehörigen und Freunde.

Hierzu gehört aber auch eine adäquate Vergütung. Eine staatlich verordnete Nullrunde in einem budgetierten System ist nicht nur das falsche Signal: diese muß geradezu zu Resignation führen. Insbesondere bei den unentwegten, nicht immer nur aus berufenem Mund pauschalen Vorwürfen der Über-, Unter- oder Fehlversorgung. Im bereits zementierten DRG-System läßt sich bis heute Palliativmedizin nicht abbilden! Hier muß schnellstens nachgebessert werden! Eigentlich eine Selbstverständlichkeit! Mehr noch ein Gebot, wenn man der Feststellung des Bundespräsidenten folgt: "Der Umgang mit Schmerz und der Umgang mit dem Sterben und dem Tod geben immer auch Auskunft über das Selbstverständnis einer Gesellschaft."

Eine tour dÕhorizon aus niedersächsischer Sicht wäre unvollständig, erwähnte man nicht auch die evangelische Akademie in Loccum. Sie bot bereits mehrfach Veranstaltungen zur Palliativmedizin, einschließlich ihrer ethischen Fragen und Implikationen, an und wird dies auch in naher Zukunft tun. Sie sind als Hilfestellung für alle Professionellen gedacht. Damit Sterbebegleitung gelingt; auch weil keine Schmerzen (mehr) bestehen, Todesangst so minimierbar ist.

Iwan Iljitsch stellte an der Schwelle zum Tod fest:

"Und der Tod? Wo ist der Tod?"
Und er suchte seine frühere Todesangst und fand sie nicht. "Wo ist sie? Wo ist der Tod?" Die Angst war nicht mehr da, weil auch der Tod nicht mehr da war, anstelle des Tods war ein Licht da.
"Das ist es also!" sagte er laut. "Welche Freude".


Anschrift des Verfassers:

Dr. med. Dr. med. dent.
Hans-Walter Krannich
Ärztlicher Geschäftsführer der
Ärztekammer Niedersachsen
Berliner Allee 20
30175 Hannover