Die Rahmenbedingungen könnten kaum schwieriger sein: Eine per Gesetz verordnete "Nullrunde" für die Krankenhausbudgets, gleichzeitig eine Tarifforderung der Gewerkschaften von drei Prozent für Klinikmitarbeiter und die Einführung des Fallpauschalensystems im kommenden Jahr. Welche Kliniken sind trotz allem "fit für die Zukunft", fragte der Krankenhausausschuß der Ärztekammer Niedersachsen auf einer Fachtagung Anfang November in Hannover. Ergebnis: Unsicherheit über die eigene Zukunft können selbst jene leitenden Mediziner und Klinikdirektoren nicht verhehlen, die ihr Haus engagiert auf die Einführung der Fallpauschalen vorbereiten.

Immerhin 60 von 204 Kliniken in Niedersachsen wollen ab dem 1. Januar das neue DRG-Entgeltsystem einführen. Damit sind 30 Prozent der Häuser von Anfang an dabei - im Bundesschnitt beteiligen sich nur 21 Prozent. Zwar sind die DRG-Krankenhäuser von dem Sparprogramm ausgenommen - der Druck, Strukturen in den Häusern massiv zu verändern und mit weniger Personal auszukommen, ist hier aber nicht geringer. "Die Frage ist unter diesen Vorzeichen, wie lange jene 55 Prozent der Häuser, die heute von einer Kommune oder Stadt betrieben werden, noch in öffentlicher Trägerschaft sind", umriß die stellvertretende Kammerpräsidentin Dr. Cornelia Goesmann ein Problem. Die zweite Frage sei, inwieweit sich die Managementstrukturen schnell verändern ließen. "Ich glaube, daß die Ärztekammer hier ein Vakuum füllen muß. Wir müssen Chefärzte zu Managern ausbilden und in Sachen Personalführung schulen", betonte sie.

Ob eine Privatisierungswelle allein die Finanzprobleme lösen kann, dahinter setzte der Geschäftsführer des Bundesverbandes Deutscher Privatkrankenanstalten, Georg Westphal, allerdings ein großes Fragezeichen. "Wir sollten im Klinikmarkt auch nicht alles privatisieren." Zumal man mit einer Änderung der Rechtsform nicht den großen Investitionsstau in den Krankenhäusern auflösen könne, sagte er. Allerdings hätten private Klinikträger derzeit noch den Vorteil schlankerer Hierarchien und eines besseren Managements auf ihrer Seite. Zufriedenere Mitarbeiter und ein besseres Leistungsprofil gegenüber den öffentlichen Trägern reichten derzeit aus, um rentabel zu wirtschaften. Allerdings: Wenn die öffentlichen Häuser sich auf diesen Feldern deutlich verbesserten, "dann ist der Vorsprung für die Privaten dahin", so Westphal.

Das Hauptproblem schlummere in den zu hierarchischen Strukturen der medizinischen Abteilungen, meinte der Vorsitzende des ÄKN-Krankenhausausschusses, Dr. Jörg Zimmermann. "Es gibt in vielen Kliniken eine erhebliche Führungsschwäche - das Management ist Top, die soziale Führung aber oft Flop." Ohne entsprechende Weiterbildung der Chefärzte und Oberärzte in Sachen Mitarbeiterführung könnten viele Aufgaben der Zukunft nicht mehr adäquat bewältigt werden. Ein Führungskräftetraining, das in der Industrie längst zum Alltag gehöre, sei im Medizinsystem immer noch nicht etabliert, konstatierte auch Brigitte Sens, Leiterin des Zentrum für Qualitätsmanagement (ZQ) der Ärztekammer Niedersachsen. Man verlasse sich offenbar darauf, weiter eher zufällig auf "geborene" Abteilungs- oder Klinikleiter zu stoßen. "Die Defizite sind in den meisten Häusern bekannt, nur wird dieses Wissen nicht genutzt", faßte sie die Ergebnisse in einer der drei Arbeitsgruppen zusammen, die über das Thema Führung diskutierte. Zu oft werde die Chefarzt- oder Oberarztstelle nur nach wissenschaftlichen und fachlichen Kriterien besetzt, ohne auf Erfahrungen in der Führung von Menschen zu schauen, kritisierten einige Ärzte in dieser Arbeitsgruppe. Dabei sei eine Habilitation eigentlich kein Grund, Chefarzt zu sein, hieß es. Ein Manko auch des derzeitigen Medizinstudiums: "Führung mit sozialer Kompetenz wird im derzeitigen Hochschulsystem nicht vermittelt", sagte der Assistenzarzt und Chirurg Dr. Dirk Middelberg vom Klinikum in Braunschweig. Im Gegenteil, in den Unikliniken würden eher "Rasierklingen für die Ellbogen geschliffen", ergänzte mb-Landeschef Dr. Jörg Zimmermann. Dabei gehe es inzwischen vor allem darum, die Mitarbeiter zu motivieren, neue Wege im Arbeitsalltag auszuprobieren, selbst Kritik zu akzeptieren, sie aber auch kompetent und menschlich an Mitarbeiter weiterzugeben. "Im Kern geht es auch darum, wie verläßlich bin ich als Mensch?", so Middelhoff. Nicht umsonst stünden in den Auswahltests der Industrie Fragen der Kategorie "wie gewinnt man Freunde?" Andere Mediziner konstatierten während der Diskussion immerhin, daß sich das Bewußtsein für Teamarbeit bei etlichen Ärzten deutlich verbessert habe. Ganz so dunkel sehe es im Medizinsystem deshalb nicht aus.

Daß sich die Arbeitsteilung im Krankenhaus durch die DRG-Einführung stark verändern wird, verdeutlichte Dr. Werner Kreysch von der Dräger Consulting & Management GmbH am Beispiel eines Krankenhauses, das seine Behandlungsfälle modellhaft mit Fallpauschalen hat berechnen lassen. Die gründliche Eingangsdiagnostik der Patienten, so der frühere Chef des Klinikums Hannover, werde dabei zum A und O eines jeden Krankenhauses. Keine Klinik könne es sich in Zukunft mehr leisten, die Aufnahme nur mit einem Assistenzarzt oder AiPler zu besetzen. Statt dessen seien hier erfahrene Generalisten gefragt. Eine möglichst schnelle Diagnose könne es aber nur geben, wenn der Gerätepark mit CT und MRT sowie das Labor entsprechend an diese Aufnahmestation angebunden würden. Seiner Meinung nach können aber durch eine neue Art des Schichtdienstes 40 Prozent der ärztlichen Bereitschaftsdienste eingespart werden - diese Ärzte könne man dann anders einsetzen.

Kreysch erwartet am Anfang erhebliche Anlaufschwierigkeiten mit dem DRG-System. Die Eingruppierung der Patienten in die richtigen Fallgruppen werde fast automatisch zu einem "upcoding" führen, weil die Kliniken möglichst viele Patienten in die besser bezahlten Gruppen einstufen wollten. Dies wiederum löse wie bei den Niedergelassenen wahrscheinlich einen deutlichen Hamsterradeffekt aus. Laut Kreysch muß es deshalb Regeln geben, daß dieses "Upcoden" in der Anfangsphase nicht bestraft wird. Ein Probelauf in einem bereits gut auf die DRGs vorbereiteten Krankenhaus in Mannheim habe zudem gezeigt, daß die Kodierrichtlinien äußerst schwer zu handhaben seien. In 30 Prozent aller Fälle habe diese Klinik mindestens eine Kodierregel verletzt. "Ein schlechtes Krankenhaus verletzt die Regeln in mindestens 50 bis 60 Prozent der Fälle", so seine Vorhersage.

Deutliche Kritik übte Kreysch - nach einer entsprechenden Frage aus dem Plenum - an dem politischen Handeln der Universitätskliniken bei der Einführung des Fallpauschalensystems. Daß im DRG-System bisher keine Kosten der Arztausbildung berücksichtigt worden seien, sei auch Schuld der Verweigerungshaltung der Unikliniken in dieser Frage. "Blöderweise haben sich die Universitäten hier ganz ausgeklinkt", so der Krankenhausmanager. Sie hätten aber mehr Geld für die Medizinerausbildung erreichen können, wenn sie ihre politische Einflußnahme genutzt hätten. "Die Fallgewichte wären insgesamt höher geworden", meinte er.

Dr. Markus Müschenich, Kinderarzt und Medizinischer Direktor des Vereins zur Errichtung evangelischer Krankenhäuser in Berlin, versuchte anschließend, Trends im Medizinsystem aufzuzeigen, mit denen Krankenhäuser ebenso wie niedergelassene Ärzte in den nächsten zehn oder 20 Jahren konfrontiert würden. Etwa die Tatsache, daß bereits ein unvorteilhaftes Äußeres heute Krankheitswert habe. Dies betreffe nicht nur das schon übliche Faceliftung und die Brustvergrößerung - in den USA etwa gebe es bereits Kopfbänder für Säuglinge, die den Babys eine "schöne" Kopfform erhalten sollten.

Zu den Trends gehöre etwa die steigende Patientensouveränität und ein Marketing der Pharmaindustrie, das sich direkt an Patienten wende, aber auch der Trend zum sogenannten Mega-Care. Erfolgreich, so Müschenich, werde künftig der Anbieter, der ein möglichst komplettes Angebot an medizinischen und pflegerischen Angeboten habe. Dies bedeute, daß sich Patienten nicht mehr einzelne Kliniken aussuchen würden, sondern vor allem jene Klinikträger, die die größten Behandlungsmöglichkeiten böten. Werde ein Lungenspezialist gebraucht, komme der zum Patienten - nicht umgekehrt. Die Anschlußreha müsse ein solcher Anbieter ebenso im Paket haben wie eine entsprechende Anzahl von Hausärzten, die eine Betreuung zu Hause leisten könnten. Auch bisher rein medizinische Leistungen, wie die Differentialdiagnose einer Krankheit, sieht Müschenich im Wandel. Der Patient stehe bald vor der Wahl, ob er allein auf die Erfahrung eines guten Chefarztes vertraue - oder einem Assistenzarzt, der per Laptop am Krankenbett auf die Erfahrung von 30 guten Chefärzten zugreifen könne. Der übliche Aufgabenkatalog eines Mediziners und die scharfe Abgrenzung zu anderen Berufsgruppen werde damit aufgeweicht. Die Vision sei nicht so weit entfernt, wie es manche Mediziner meinten, sagte er: "Wir Ärzte müssen uns warm anziehen."