Herr Gramsch, der Koalitionsvertrag der neuen rot-grünen Regierung sieht vor, daß Krankenhäuser und medizinische Zentren sich künftig für die ambulante medizinische Versorgung öffnen dürfen. Wie berührt dies den Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen?

Gramsch: Es ist ja ein ganzes Bündel von Maßnahmen, das die ambulante Versorgung durch die niedergelassenen Ärzte praktisch in die Zange nimmt. Die Kliniken dürfen sich für ambulante Dienste öffnen, sie dürfen nach dem Willen der Regierung künftig auch Einzelverträge mit niedergelassenen Ärzten schließen. Neben den Krankenhäusern sollen "Gesundheitszentren" nach dem Vorbild der früheren DDR-Polikliniken entstehen. Und die Einführung der Fallpauschalen (DRGÕs) in den Krankenhäusern wird auch gravierende Veränderungen für den ambulanten Sektor mit sich bringen. Das alles hat Auswirkungen auf die Honorarverteilung, aber auch auf die Zuständigkeiten für die Sicherstellung der medizinischen Versorgung.

Entsteht durch die Öffnung der Kliniken für die ambulante Versorgung den niedergelassenen Fachärzten nicht eine übermächtige Konkurrenz?

Gramsch: Das ist zu befürchten - obwohl es kein zwangsläufiger Prozeß ist. Es steht fest, daß viele medizinische Leistungen bei niedergelassenen Ärzten kostengünstiger sind als in den Kliniken, auch ambulante Operationen. Ginge es wirklich nach den Regeln des freien Wettbewerbs, hätten etwa niedergelassene Operateure eine gute Chance, "am Markt zu bestehen". Aber wie sieht die Wirklichkeit aus? Durch die DRGÕs einerseits, die gedeckelte Gesamtvergütung andererseits werden krasse Vergütungsunterschiede zementiert. Nehmen wir als Beispiel eine "Gastroskopie bei nicht schwerer Erkrankung". Für das Krankenhaus gilt DRG-Nr. G45B. Erlös: 618,30 Euro. Der niedergelassene Arzt rechnet nach EBM-Nr. 741 plus 768 ab und erhält 171,91 Euro. Ist das "Wettbewerb"? Bei solchen verordneten Einkommensunterschieden werden niedergelassene Fachärzte auf Dauer keine Möglichkeit haben, konkurrenzfähige moderne Praxen zu unterhalten.

Sollen sie das denn überhaupt?

Gramsch: Nach dem Willen der Bundesregierung ja offenbar nicht. Viele Fachärzte würden dem wirtschaftlichen Druck nicht mehr gewachsen sein. Sie würden förmlich dazu gedrängt, entweder Werkverträge mit Kliniken abzuschließen oder ihre Selbständigkeit aufzugeben und in "Gesundheitszentren" zu arbeiten.

Läßt sich eine ambulante ärztliche Versorgung dann noch sicherstellen?

Gramsch: Hier sehe ich große Gefahren. Krankenhäuser, medizinische Zentren und mit ihnen kooperierende Ärzte unterliegen nicht der KV-Organisation. Die Vergütungsanteile für die in diese Bereiche "abwandernden" Kollegen würden uns vom Gesamtbudget abgezogen. Die Folge: Irgendwann fehlen uns dann die fachlichen und finanzielle Ressourcen, um den Sicherstellungsauftrag erfüllen zu können. Dann hat die Politik leichtes Spiel, zu sagen: "Seht her, ihr schafft es nicht".

Denkt die Regierung ernsthaft darüber nach, die medizinische Versorgung einer Gemengelage aus verstreuten Gesundheitszentren, Krankenhausambulanzen und versprengten Facharztpraxen zu übertragen, die durch eine Vielzahl von Verträgen mit unterschiedlichen Vergütungsregelungen gebunden sind?

Gramsch: Das muß man befürchten, ja. Es wäre ein gigantisches Eigentor. Zum einen gäbe es keine einheitliche Organisation mehr, die die Kraft hätte, eine gleichmäßige medizinische Grundversorgung der Bevölkerung zu garantieren. Versorgungsengpässe und Wartezeiten wären vorprogrammiert. Und zum anderen würden Leistungen, die jetzt von niedergelassenen Ärzten erbracht werden, zu wesentlich höheren Preisen von den Krankenhäusern erbracht - Dank der DRGÕs! Und daß Gesundheitszentren preiswerter sind, ist noch nicht bewiesen. Die müssen ja einen adäquaten Gewinn haben, um gegenüber den Krankenhäusern konkurrenzfähig zu sein. Sollen die auch nach DRGÕs abrechnen dürfen? Dann stünden wir wirklich vor einer Kostenexplosion.

Es wird vorhergesagt, daß die DRGÕs zu einer Verkürzung der Liegezeiten in den Kliniken führen werden. Damit steigen die Anforderungen an die Nachsorge durch niedergelassene Ärzte. Ist das nicht eine Stärkung der ambulanten Versorgung?

Gramsch: Das könnte es sein - sofern auch die Mittel für die vermehrten Aufgaben bereitgestellt werden. Man muß also berechnen, welche Verschiebungen sich durch die DRG-Einführung vom stationären in den ambulanten Sektor ergeben. Diese Leistungen müssen definiert, bewertet werden, damit man anschließend die Gesamtvergütung um das entsprechende Leistungsvolumen bereinigen kann. Überall, wo der freie Wettbewerb herrscht, gilt das Prinzip: "Das Geld folgt der Leistung". Doch im medizinischen Bereich, wo ja künftig Wettbewerb herrschen soll, sind wir davon noch weit entfernt.

Was können die Kassenärztlichen Vereinigungen tun, damit es zu einer angemessenen Mehrvergütung kommt?

Gramsch: Sie können für Klarheit in der Kostenfrage sorgen. Dafür führt die KVN gemeinsam mit der KV Koblenz eine Erhebung durch, die die Verschiebungseffekte stationär-ambulant erfassen soll. Unsere Mitglieder sind bereits informiert: Wir haben für sie einen Fragebogen entwickelt, der bei Rücküberweisungen eines Patienten aus der stationären Behandlung auszufüllen ist. Die Auswertung der Bögen soll uns Aufschlüsse darüber geben, welche Mehrkosten bei der früheren Entlassung von Patienten aus den Krankenhäusern eigentlich anzusetzen sind.

Meine herzliche Bitte an die Kollegen: Nehmen Sie sich die Zeit, diese Fragebögen auszufüllen, auch wenn die Vergütung pro Bogen vielleicht unter Ihren Erwartungen liegt. Es geht hier nicht um ein Zubrot. Es geht um die Durchsetzung unserer ärztlichen Interessen!

Herr Gramsch, herzlichen Dank.



Mit Eberhard Gramsch sprach
Dr. Uwe Köster