Fachtagung zu Disease-Management-Programmen brachte viele Detailerkenntnisse, doch noch keine gesicherten Verfahren
Disease-Management ist ein hochbrisantes Thema, das Krankenkassen und medizinisch Handelnde vor große Herausforderungen stellt. Noch ist keineswegs sicher, daß sie die Grenzen herkömmlicher "Fallbearbeitung" überwinden können. Speziell der Fallsteuerung kommt nach Auffassung der Krankenkassen eine gesteigerte Bedeutung zu. Nach wie vor gehen die Meinungen darüber weit auseinander. Das zeigte eine von der Akademie für Sozialmedizin Hannover und vom BKK Landesverband Niedersachsen-Bremen initiierte Tagung zum Gesundheitsmanagement bei Diabetikern am 14. November.

Ingo Werner, Vorstandsvorsitzender des BKK Landesverbandes Niedersachsen-Bremen, gab die Argumentationslinie vor: "Die Versorgung von chronisch Kranken ist gut, aber nicht gut genug". Seinen eigenen Verband sah er in der Vorreiterrolle bei den Bemühungen, die Dinge zu bessern: Seit 1995 schon gibt es zwischen dem BKK-LV und der KVN einen Diabetesvertrag. Jetzt sei das Wolfsburger Projekt zur Diabetikerversorgung auf alle niedersächsischen Betriebskrankenkassen ausgedehnt worden. Doch Werner will mehr: "Die Krankenkassen sollen den Behandlungsprozess aktiv gestalten und nicht nur die Rolle des Kostenträgers übernehmen." Daß dabei auch Konflikte zwischen Qualitätsverbesserung und finanziellen Interessen der Kassen entstehen können, räumte er aber ein.

In der Praxis gibt es da noch massive Probleme. Thomas Ehrenberg, Leiter der Abteilung Kundenservice der curania BKK, resümierte seine Erfahrungen aus dem Gebiet Weser-Ems. Schwierig sei vor allem, daß die Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Versorgung nicht klar definiert sei. Ehrenberg sah sein Hauptziel mehr darin, die Anschlußversorgung von Diabetikern nach einer Krankenhausbehandlung besser zu gestalten. Oft würden frisch Entlassene in ein unzureichendes Umfeld ohne ausreichende Pflegemöglichkeiten oder sogar in ein sozial problematisches Milieu zurückgeschickt, das eine erneute Krankenhauseinweisung bereits vorprogrammiere. Doch dahinter wurde deutlich: Fallsteuerung im Sinne der Krankenkassen umfaßt auch das Aufspüren vermeintlicher Mißstände in der ärztlichen Versorgung. Immer wieder würden Diabetiker nach jahrelanger Fehlbehandlung durch niedergelassene Ärzte in die Krankenhäuser überwiesen. "Doch eine Kritik daran von Seiten der Krankenhausärzte gibt es nicht." Und auch bei offenkundigen Fehlbehandlungen würden medizinische Inhalte den Krankenkassen bislang nicht mitgeteilt.

Hoffnungen auf rasche Einspareffekte zerschlug Prof. W. Braun vom Zentrum für Sozialmedizin an der Universität Bremen. Die Einführung von Disease-Management-Programmen sei ein Vorgang von hoher sozialer Komplexität. Er könne nur gelingen, wenn alle beteiligten Verbände und Berufsgruppen vertrauensvoll zusammenarbeiteten. Gerade bei den niedergelassenen Ärzten sei hier noch viel Überzeugungsarbeit zu leisten; ihre Vorbehalte müßten ernst genommen werden, um eine Motivation zur Unterstützung der Programme zu erzeugen. "Mit einer trickreichen Reduktion auf Einzelverträge", warnte Braun, "ist das nicht zu erreichen."

Im Prinzip bestätigte auch Dr. Wolfgang Greiner von der Universität Hannover diese Thesen: "DMPÕs im Kassenwettbewerb" machte er deutlich, führten mit Sicherheit zu einem Wettbewerb der Kassen um die Mobilisierung ihrer Versicherten. Fraglich sei, ob auch die Leistungserbringer in einen Wettbewerb um die Teilnahme an den DMPÕs eintreten würden. Ohne Freiheit im Vertragswesen aber sei dies sowieso nicht erreichbar.

Den Kontrapunkt dazu setzte KV-Vorstandsvorsitzender Eberhard Gramsch: Die Ärzteorganisationen würden die Chronikerprogramme durchaus mittragen. Aber sie stellen Bedingungen: Die Vertragshoheit muß bei den Kassenärztlichen Vereinigungen bleiben, ein aktives Fallmanagement an den Ärzten vorbei sei mit ihnen nicht zu machen, und vor allem: Der Dokumentationsaufwand für den Arzt muß sich in Grenzen halten. "Lassen Sie uns Schluß machen mit dem Datenwahn", appellierte Gramsch an die Zuhörer.

Prof. Reinhard Zick vom St. Bonifatius-Hospital in Lingen sah hinter der Diskussion um die Disease-Management-Programme gesellschaftliche Probleme von ungeahnter Dimension liegen. "Wie eine Welle" käme mit der Überalterung der Gesellschaft auch eine ständig wachsende Zahl von Diabetikern auf die medizinische Versorgung zu. Diabetes sei ein Altersproblem; jeder Fünfte über 60 Jahren erkranke im Durchschnitt daran. Der Versorgungsbedarf werde mit der kommenden Rentnergeneration immer weiter ansteigen. "Aber an den niedersächsischen Universitäten gibt es keinen Lehrstuhl für Diabetologie mehr", umriß Zick die sich zuspitzende Situation jenseits allen politischen Gezerres.

Ob der Thieme-Verlag mit einer Vielzahl von Heften und Broschüren die Dreiecksbeziehung Arzt - Patient - Krankenkasse transparenter machen kann? Dr. Thorsten Pilgrim stellte publizistische Modelle vor, die den Bedürfnissen aller Seiten Rechnung tragen sollen. Auch den Bedürfnissen des Thieme-Verlags?

Detlef Wien vom BKK-Landesverband faßte den Diskussionsstand zum Schluß thesenartig zusammen: Die traditionelle Fallbearbeitung reiche nicht mehr aus, auch wenn sie durch die vertrauensvolle Zusammenarbeit aller Beteiligten durchaus Erfolge habe. DMPÕs könnten nur bei hoher Motivation aller Beteiligten und Datentransparenz Erfolg haben. Und wer soll nun die Behandlung steuern? Wien fand die salomonische Lösung: Arzt und Kassen gemeinsam!
Dr. Uwe Köster