08/2002

"Ja zum Industrieengagement - wenn es transparent ist"

Die Berufsordnung (BO) der ÄKN zum Thema: Fortbildung ist knapp formuliert, unpräzise und unverbindlich. Zitat: "Der Arzt ist verpflichtet, sich in dem Umfange beruflich fortzubilden, wie es zur Erhaltung und Entwicklung der zu seiner Berufsausübung erforderlichen Fachkenntnisse notwendig ist." Absatz 2 weist auf eine Nachweispflicht hin. Zur Frage der Organisation, Durchführung, Finanzierung und Angemessenheit des Sponsoring finden sich ebenso nur appellative, dehnbare Formulierungen. Zitat: "Die Annahme von ... Vorteilen für den Besuch von Informationsveranstaltungen der Hersteller ist untersagt, sofern der Wert nicht geringfügig ist." Oder: "Werden Art, Inhalt und Präsentation von Fortbildungsveranstaltungen allein von einem ärztlichen Veranstalter bestimmt, so ist die Annahme von Beiträgen Dritter für Veranstaltungskosten in angemessenem Umfang erlaubt."

Ein für mich eindeutiges Fazit aus der Diskrepanz zwischen realer Fortbildungswelt und den Auszügen aus der BO lautet: Wir benötigen eine in allen Aspekten präzisierte Rahmenordnung für die ärztliche Fortbildung an der Mediziner, Juristen, Ethiker gleichermaßen beteiligt werden sollten.

Frage: Wie könnte in diesem Regelwerk das Verhältnis von Ärzteschaft und Industrie definiert und gestaltet werden? Antwort: Unter Beachtung und Einbeziehung von (mindestens) vier Prinzipien: Verhältnismäßigkeit, Transparenz, Neutralität, Deregulierung.

Wenn die Ärzteschaft gegenüber den Einflüssen der Pharmaindustrie Unwohlsein, ja Ablehnung gespürt und geäußert hat, so ist dieses Empfinden wohl am ehesten eine Reaktion auf Mißbrauch von Fortbildung als vergnügliches Marketinginstrument.

Einladungen zu Formel-1-Rennen oder zum Fußball-WM-Finale sind ein beredtes Zeugnis für ein Ungleichgewicht von ärztlicher Fortbildung und Amüsement. Diese manipulatorischen Einwirkungen auf das ärztliche Verordnungsverhalten müssen radikal zurückgestutzt werden, das Verhältnis von wissenschaftlichen Fortbildungsinhalten und Entspannung benötigt Ausgewogenheit.

Die Vernetzung von Ärzteschaft und Industrie ist ausgeprägt, vielfach aber auch undurchschaubar. Sie beginnt bei der Forschung und Entwicklung neuer Produkte, reicht über die Durchführung von Studien und Anwendungsbeobachtungen und endet bei der Formulierung von Leitlinien, Standards und Behandlungsempfehlungen.

Über 90 Prozent der klinischen Studien und der wissenschaftlichen Forschung werden direkt oder indirekt durch die Pharmaindustrie finanziert; wissenschaftliche Fachgesellschaften oder Berufsverbände sowie Interessengemeinschaften (Lipidliga, Hochdruckliga etc.) benötigen zur Finanzierung ihrer vielfältigen Tätigkeiten Unterstützung aus der Industrie. Diese Verbindungen und Abhängigkeiten sind dann als notwendiges Übel hinzunehmen, wenn sie in der ausreichenden Weise transparent gemacht werden.

Vielleicht schwebt diesem oder jenem Leser als Lösungsidee zur Abschaffung industriegesponserter Fortbildung eine staatliche Regulierungsbehörde vor. Diese könnte die Finanzierung aus Mitgliedsbeiträgen, Gebühren und Steuermitteln industrieunabhängig sicherstellen, Fortbildungsangebote flächendeckend organisieren, Fortbildungsinhalte strukturieren und die Nachweispflicht garantieren.
Ich meine aber, in der Ärzteschaft eine "gesunde" Ablehnung gegenüber einer Bürokratisierung und Regulierung von Fortbildung sowie staatlichen Kontrollmechanismen wie Ärzte-TÜV zu erkennen. Dem kann ich mich uneingeschränkt anschließen und appelliere dafür, ärztliche Fortbildung durch Ärzte zu gestalten und sicherzustellen.

Diese Fortbildungskonzepte sollten selbstverständlich wissenschaftlich, produktneutral, evidenz-basiert und ausgewogen praxisnahe gestaltet werden. Eine offensichtlich produktbezogene Werbeveranstaltung hat in einer neuen Fortbildungsordnung keinen Platz mehr, es sind Referenten und Veranstalter gefragt, die couragiert und analytisch wichtige studienbegründete Daten vermitteln können.

Unter der Voraussetzung, daß die vorgestellten vier Prinzipien in Fortbildungsmodalitäten und -management Eingang finden, halte ich Firmensponsoring für akzeptabel, ja sogar notwendig, denn die Verpflichtungen des Arztes, den anvertrauten Patienten den aktuellen Stand des Wissens zukommen zu lassen, sehe ich als bedeutsamer an, als das damit verbundene Risiko, externen Sponsoren die Tür zu Klinik und Praxis zu öffnen.

"Pharma-Marketing größte Bedrohung der ärztlichen Fortbildung"

Pharma-Marketing zielt legitim auf den höchst möglichen Verkauf seiner Produkte. Ärztliche Fortbildung wird dabei als Plattform genutzt, um das Produkt durch flächendeckende Besetzung der Themen und Inhalte der innerärztlichen Kommunikation mit erwünschten Informationen zu profilieren. Dabei spielt Desinformation, also gezielte Unterdrückung, Diffamierung und Verfälschung kritischer "kontraproduktiver" Informationen eine große Rolle. Dieses Geschäft delegiert das Pharma-Marketing meist an "habilitierte Pharmareferenten", also an honorierte Meinungsbildner, die die Werbebotschaften arztnah plazieren und konkurrierende negative Informationen mit Verweis auf ihren Expertenstatus diskreditieren.
Damit die Fortbildungsveranstaltungen des Pharma-Marketings auch ihr "Fortbildungsziel" erreichen können, erhält der teilnehmende Arzt neben luxuriösem Ambiente auch noch eine Aufwandsentschädigung, also ein "Handgeld" wie früher bei der Anwerbung von Rekruten. Daß bei solcher ärztlicher Fortbildung eine herstellerunabhängige, auf Therapiequalität gerichtete Information nicht vorgesehen ist, erscheint nachvollziehbar. Bei dieser Fortbildung lernt der Arzt alles andere, aber keine qualitätsgesicherte und Evidenz-basierte Medizin.
Ein Qualitätswettbewerb kann zwischen den Produkten der Pharmaindustrie nicht mehr stattfinden, weil fast keine echten innovativen Leistungen mehr erbracht werden. Seit 1990 gibt es nur drei durch die Industrie entwickelte relevante neue Wirkstoffe (Statine, Imatinib, 5-HT3-Antagonisten) und drei durch klinische Forschung, nicht durch die Industrie erkannte relevante therapeutische Fortschritte (Helicobacter-Eradikation, ACE-Hemmer und Beta-blocker bei Herzinsuffizienz). Alles andere sind Nischenprodukte für spezielle Patientengruppen oder Scheininnovationen (Analoga) ohne therapeutischen Stellenwert oder Zusatznutzen. Von letzteren werden jährlich etwa 40 Wirkstoffe in 150-300 Arzneimitteln in den Markt gepreßt. Sie verteuern die Therapie und ihrer Vermarktung gilt das Werbetamtam des Pharma-Marketings und seiner Hilfstruppen in der ärztlichen Fortbildung.
Das Fehlen von Unterschieden in der therapeutischen Qualität zwischen konkurrierenden Produkten zwingt das Pharma-Marketing dazu, Vermarktung mit anderen als Qualitätsargumenten zu betreiben. Verordnungskauf ist heute erstes Marketingziel, und zwar sowohl Cash über den Tresen vom Vertreter als auch in Form von Einladungen zu Veranstaltungen aller Art, Reisen, Kongressen, Geschenken und anderen Zuwendungen je nach Zahl der neu eingestellten Patienten, d.h. Umstellung eines Patienten auf ein neues, teureres Produkt. Die Industrie verdiente 2000 etwa 12 Mrd. e auf dem deutschen Markt. Davon gingen nur 1,8 Mrd. e in die Forschung und Entwicklung, aber 3,8 Mrd. e in das Marketing. Der Kauf von Verordnungen mittels nutz- und wertloser Anwendungsbeobachtungen schlägt mit 750 Mio. e zu Buche, für den Kauf von Experten und Meinungsbildnern wurden 125 Mio. e, für Kongresse 1 200 Mio. e und für die verbotene Direktwerbung beim Verbraucher 135 Mio. e aufgewendet.
Dieser höhere Mitteleinsatz für Marketing als für Neuentwicklungen belegt, daß die dankbar registrierte Beteiligung der Industrie an ärztlicher Fortbildung nur Selbstzweck ist. Fortbildung dient als Promotions-Show für das Marketing, bestückt mit Meinungsbildnern und habilitierten Pharmareferenten, die das Produkt loben und Gegenargumente mit professoralem Image diskreditieren.
Eine häufige Variante des Mißbrauchs der ärztlichen Fortbildung für Marketing sind die "Paket"-Angebote für die Fortbildung z.B. in Kliniken, bei denen der Klinikchef nur als honorierter Impressario vorgesehen ist, die Show aber von einem Team dem Hersteller ergebener habilitierter Pharmareferenten abgespult wird, das bei der Schulung und Einübung durch das Marketing auch auf Desinformationsstrategien bei kritischen Nachfragen gedrillt wird.
Falschinformationen zu neuen Produkten und Desinformationen zu erprobten Therapien gehören zum Arsenal dieser "Fortbildung" ebenso wie die gezielte Diffamierung konkurrierender Therapiestrategien, auch wenn diese auf besserer Evidenz basieren. Qualität der Therapie und der Patientenversorgung ist als Fortbildungsziel beim Pharma-Marketing nicht vorgesehen, sondern nur Umsatz.

Dafür wird auch auf Kongressen und in Publikationen zunehmend skrupellos gelogen, um Produkte vorteilhaft erscheinen zu lassen, wie etwa die angeblich bessere Verträglichkeit von CELEBREX und VIOXX. Bei internationalen Kongressen, die immer mehr zu Promotions-Shows für gesponserte Teilnehmer und Pharmavertreter werden, stimmen bei Firmenstudien die Vortragstexte in zwei von drei Fällen nicht mit den publizierten Daten überein. Die Kongreßthemen werden fast ausschließlich vom Pharma-Marketing bestimmt und haben nichts mehr mit ärztlicher Fortbildung zu tun. Das alles ereignet sich leider auch unter distanzloser Assistenz ärztlicher Experten und Meinungsbildnern, also Vertretern unseres Berufstandes.