niedersächsisches ärzteblatt 10/06

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nä-Schnellsuche: Erweiterte Suche Leserbrief Ausgabe 9/2006

nä 10/2006
aktualisiert am: 00.00.0000

Essstörungen

klinik und praxis

ge-wichtig

Anorexia nervosa und Bulimie – Somatische Befunde bei Essstörungen

Von den beiden hier abgehandelten Essstörungen ist die Anorexia nervosa bezüglich somatischer Befunde und Komplikationen die auffälligere. In einem Zeitraum von 15 bis 20 Jahren zeigen Follow-Up-Studien stationär behandelter Patientinnen mit Anorexie eine Mortalität von 15 bis 20 Prozent .

1| Die Anorexia nervosa betrifft in der Bundesrepublik Deutschland etwa 100 00 Patienten, der Anteil von Jungen und Männern soll im Verhältnis zu den Mädchen und Frauen bei 1:10 bis 1:20 liegen.
2| Die Bulimia nervosa tritt nach Angaben der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung in der Bundesrepublik Deutschland ungefähr 600 000 mal auf (bei naturgemäß hoher Dunkelziffer).

Im Diagnoseschlüssel des ICD-10 werden die hier beschriebenen Essstörungen in der F50 Gruppe gelistet:

F50 Essstörungen
- F50.0 Anorexia nervosa
- F50.1 atypische Anorexia nervosa
- F50.2 Bulimia nervosa
- F50.3 atypische Bulimia nervosa
- F50.9 nicht näher bezeichnete Es sstörung

Mit Hilfe des BMI lassen sich bei der Anorexie folgende Grenzen festlegen:

BMI unter 17,5 kg/m2: anorektisches Gewicht.
BMI um 16 und weniger: stationäre Aufnahme empfehlenswert.
BMI unter 14: kritisch niedrig, da zunehmend organische Komplikationen.
BMI unter 12: Lebensgefahr.
BMI unter 10: ist in der Regel mit dem Leben nicht zu vereinbaren.

Essstörungen sind ein schweres Missverständnis auf der psychologischen Ebene. Über die Nahrungsaufnahme beziehungsweise den Verzicht wird versucht, am Körper etwas zu korrigieren, obwohl ein seelisches Problem vorliegt. Durch diesen ersten, eigenen Lösungsversuch ändert sich am seelischen Kernproblem nichts, lediglich der Körper verändert sich. Es kommen im Laufe der Zeit neue körperliche und seelische Probleme hinzu. Der Körper passt sich an die Mangelernährung an, der daraus resultierende Hungerzustand führt zu Hormon- und Stoffwechselstörungen wie folgt:
1| Fettgewebe wird abgebaut.
Folge: Reduktion der Energiereserven.
2| Die Aktivität des Sympathikus wird geringer.
Folge: Bradykardie, verschlechterte Wärme/Kälte-Anpassung, Abnahme des Grundumsatzes.
3| Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-System wird beeinflusst. Folge: Amenorrhoe, Infertilität, Abnahme der Muskelmasse und Osteoporose.
4| Die Aktivität des Hypothalamus-Hypophysen-Schilddrüsen-Systems wird herabgesetzt.
Folge: Abnahme des T3, Reduktion des Grundumsatzes, Kälteintoleranz.
5| Die Aktivität des Hypothalamus-Hypophysen-NN-Systems nimmt zu. Folge: Cortisol steigt an, Abnahme der Muskelmasse, Osteoporose, teilweise Pseudoatrophie des Gehirns.
6| Verminderte Insulinsekretion.
Folge: Störung im Hunger-Sättigungsgefühl.
7| Verminderung der Funktion der Wachstumshormone.
Folge: Abnahme von Knochenwachstum und Knochendichte/ Minderwuchs.

Die somatischen Auffälligkeiten sind Konsequenzen zum einen der Anpassung an den Hungerzustand, zum anderen der direkten Organschädigung.
Die Komplikationsrate steigt mit fallendem BMI, wobei folgende Störungen zu beobachten sind:

Blutbild

Eine Leukopenie findet sich relativ häufig; im BMI-Bereich unter 12kg/m2 sogar bei bis zu 80 Prozent der Fälle. Anämien sind seltener, wenn dann eher durch einen Eisenmangel als durch eine Panzytopenie bei Knochenmarksdepression bedingt.

Herz

Hier wird im Extremfall ein small heart beschrieben mit nachfolgender Herzinsuffizienz und Tachykardie (dies ist ein Warnsymptom).
Bradykardien mit Werten unter 40/min treten besonders im niedrigen Gewichtsbereich auf ( meist Sinusbradykardien ).
Eine weitere Störung ist das QT-Syndrom im Rahmen der Anorexie, es kann jedoch auch durch eine Hypokaliämie oder durch eine Begleitmedikation (Neuroleptika bei psychiatrischer Komorbidität) hervorgerufen oder verstärkt werden.
Bei einigen Patientinnen ist echokardiographisch ein Mitralklappenprolaps nachweisbar, der zu einer Mitralinsuffizienz führen kann.

Gegenüber einer gesunden Normalbevölkerung kommt bei Anorexiepatienten häufiger ein Perikarderguss ( bevorzugt vor dem rechten Herzen ) vor. Die Ursache ist bisher nicht eindeutig geklärt. In Fachzentren wird er als eine kardiale Funktionsstörung gewertet. Aus diesem Grunde werden solche Patienten bei uns per Monitoring überwacht. Ferner ist auf eine Bewegungsreduktion zu achten.

Gehirn

Im MRT sind eine Vergrößerung des Ventrikel-Systems, eine Abnahme der weißen und grauen Substanz nachweisbar. Eine Besserung der ersten beiden Störungen mit Gewichtsrestitution ist bekannt.
Anorexiepatienten liegen in der Regel bei kognitiven Leistungen und Intelligenz gut im oder über dem Referenzbereich, zeigen jedoch in speziellen Konzentrations- und Aufmerksamkeitstests deutlich schlechtere Ergebnisse. Bei normalem Ernährungszustand wird wieder eine wesentliche Verbesserung erreicht.

Salz- und Wasserhaushalt

Erniedrigte Kaliumwerte sind Folgen von Diuretika, Abführmitteln, Süßstoff und Erbrechen (besonders bei der Bulimie) hier mit nachfolgender hypochlorämischer, metabolischer Alkalose. Es ist zu beachten, dass bei Substitution der Serumwert schon normal sein kann, der Gesamtkörperspiegel aber noch erniedrigt ist (Gefahr von Rhythmusstörungen). Eine Hypokaliämie kann ebenso zu einer Tubulopathie mit einem Salzverlustsyndrom führen.

In seltenen Fällen sind niedrige Natriumwerte im Serum meist durch Diuretikamissbrauch oder durch vermehrtes Trinken von Leitungswasser nachweisbar. Größere tägliche Trinkmengen von mehr als vier bis fünf Litern Leitungswasser (zum Beispiel, um eine Gewichtszunahme vorzutäuschen; bis zu 13 Liter pro Tag sind aus der Literatur bekannt) führen zur Wasserintoxikation mit einem Absinken des Natriums unter 120 mmol/l. Verwirrtheitszustände, Bewusstlosigkeit, und Krampfanfälle können die Folge sein.
Im Verlaufe der Wiederernährung treten häufiger Ödeme (besonders im Unterschenkel/Knöchelbereich) auf, ein Pseudo-Bartter-Syndrom (vermehrte Aldosteron-Produktion) oder eine Dysfunktion der Muskelpumpe bei geringer Muskelmasse sind eine Erklärung.

Ein Phosphatmangel ist seltener, am ehesten im Rahmen einer anfänglichen, übermäßigen Wiederernährung. Werte unter 0,3 mmol/I können Rhythmusstörungen, Hämolyse und/oder Krampfanfälle zur Folge haben.

Erhöhte Phospatspiegel sind ernährungsbedingt (Fastfood, Milch und Cola im Übermaß) oder durch eine Nierenfunktionsstörung mit nachfolgendem Phosphatstau bedingt.
Eine Minderung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) ist in bis zu 30 Prozent der Fälle nachweisbar, korrelierend mit der Niedrigkeit des Gewichtes. Verläufe bis hin zur Dialysepflichtigkeit sind bei chronifizierten Essstörungen beschrieben.

Schilddrüse

Das Low-T3-Syndrom (erniedrigtes T3 bei normalem TSH-Wert) ist häufig zu finden in niedrigen Gewichtsbereichen (bei einem BMI unter 14 in bis zu 80 Prozent der Fälle). Eine medikamentöse Therapie sollte nicht erfolgen, da dies eine physiologische Folge des Hungers ist und mit Erreichen des Normalgewichtes eine Normalisierung erfolgt.

Knochen- und Muskelsystem

Bei länger andauernder Anorexie (über vier Jahre) steigt die Rate von Osteopenie und Osteoporose (T-Score unter minus 2,5) jeweils auf ungefähr 30 Prozent an.
Zeitweilig deutlich erhöhte CK-Werte sprechen für eine Myopathie und/oder einen Katabolismus. Bewegungseinschränkungen und die gleichzeitige Wiederernährung führen zu einer Normalisierung.

Verdauungssystem

Bei Anorexien treten häufig Beschwerden des Verdauungstraktes auf wie:
Verzögerte Magenentleerung bis zur Atonie, Völlegefühl und Oberbauchdruck (oft mit Übelkeit), Blähungen und Meteorismus, teilweise hin bis zu Subileuszuständen bei gestörter Darmperistaltik.

In der Literatur sind vereinzelte Fälle von Magenperforation auf dem Boden dünner Magenwände bei schwersten Anorexien beschrieben worden.

Zahnschäden (besonders Erosionen des Zahnschmelzes) werden besonders bei Bulimie-Patienten bis hin zu einem ruinösen Zahnstatus gesehen.

Symptome im Sinne einer Refluxkrankheit sind besonders bei Bulimiepatienten mit intensiv gelebter Symptomatik bekannt.

Erhöhte Leberwerte sind besonders im niedrigen Gewichtsbereich (BMI unter 14) zu finden (in der Regel GPT > GOT).
Auffällige Amylasewerte zeigen sich häufiger bei Bulimiepatienten (durch Störung der Speicheldrüsen), können aber auch Ausdruck einer Pankreatitis sein (sehr selten).

Vitamin- und Fettstoffwechsel

Vitaminmangelzustände sind gelegentlich nachweisbar. Hier ist besonders an Vitamin B1 und B3 zu denken, Gefahr von Polyneuropathien und Paresen.

Als Gefahrenindikatoren gelten folgende Komplikationen (Ursprung in den Behandlungsleitlinien der amerikanischen psychiatrischen Gesellschaft):

- Kardiale Komplikationen: HF unter 40/min. RR unter 90/60 mmHg mit Symptomatik. QT-Syndrom mit Gefahr einer Torsade de pointe. Tachykardien . Perikardergüsse.
- Nüchtern BZ-Werte unter 60 mg/dl.
- Kalium unter 3 mmol/l oder andere schwere Elektrolytstörungen (Hypophosphatämie). Hypothermie unter 36 Grad Celsius.
- Dehydration.
- Andere wesentliche Beeinträchtigungen von Nieren, Leber und Herz. Anorektisches Gewicht: unter 15 kg/m2.

Verfasser/in:
Dr. med. Michael Waldhubel
Klinik Lüneburger Heide, Kompetenzzentrum für Essstörungen
Am Klaubusch 21, 29549 Bad Bevensen,Tel.: (0 58 21) 9 50-0, Fax: (0 58 21) 9 60-1 80
info@klinik-lueneburger-heide.de
Dr. med. Walburga Wünsch-Leiteritz
Klinik Lüneburger Heide, Kompetenzzentrum für Essstörungen
Am Klaubusch 21, 29549 Bad Bevensen,Tel.: (0 58 21) 9 50-0, Fax: (0 58 21) 9 60-1 80
info@klinik-lueneburger-heide.de
Dr. med. Andreas Leiteritz
Klinik Lüneburger Heide, Kompetenzzentrum für Essstörungen
Am Klaubusch 21, 29549 Bad Bevensen,Tel.: (0 58 21) 9 50-0, Fax: (0 58 21) 9 60-1 80
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