Hannoversche Ärzte-Verlags-Union
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nä 10/2009 aktualisiert am: 02.10.2009 |
Entgeltsystem für stationäre B |
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klinik und praxis |
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Auslöser für die vorliegende repräsentative Untersuchung war die Vermutung, dass die DRG in hohem Ausmaß unerwünschte Nebenwirkungen ("Kollateralschäden") zur Folge haben. Gleichzeitig stellte sich die Frage, ob nicht auch positive Nebenwirkungen ("Kollateralnutzen") belegt werden können. Das Projekt wurde mit 30 repräsentativ ausgewählten Krankenhäusern aller Versorgungsstufen aus Niedersachsen unter Berücksichtigung der Trägerschaft (öffentlich, freigemeinnützig, privat) und der Versorgungsregion (Stadt, Land) durchgeführt (Tabelle 1). Um die qualitativen Aussagen der Befragten validieren zu können, wurden Leistungskennzahlen herangezogen (Fallzahlen, Mitarbeiterzahlen, Verweildauer, Top 10-DRG, Casemix-Index, ambulante Operationen und anderes mehr). Ergänzt wurden die Ergebnisse um eine repräsentative Zuweiserbefragung (Allgemeinmediziner, Internisten, Orthopäden) aus den Einzugsgebieten der Projektkrankenhäuser sowie Interviews mit Experten aus verschiedenen Bereichen des Gesundheitssystems ("Systemsicht"). ErgebnisseDas Ergebnis der Studie: Die Qualität der unmittelbaren Patientenversorgung im Krankenhaus hat sich aufgrund der DRG-Einführung im Großen und Ganzen nicht verändert: 97 Prozent der Krankenhausleitungen und 87 Prozent der Medizincontroller/ DRG-Beauftragten bewerten die Versorgungsqualität als gleich geblieben oder - aufgrund stringenter organisierter und bewusst gestalteter Patientenversorgung - sogar als verbessert!Bei den Mitarbeitern auf chirurgischen und internistischen Stationen fällt das Urteil weniger positiv aus: für etwas mehr als die Hälfte (55 Prozent) ist die Qualität im Wesentlichen gleich geblieben, 40 Prozent sehen eine Verschlechterung. Unterschiede zeigen sich zwischen Ärzten und Pflegekräften: 51 Prozent der Ärzte sagen, die Qualität sei gleich geblieben oder habe sich sogar verbessert, während dies in der Pflege von 63 Prozent angegeben wird. Deutlich mehr Ärzte (49 Prozent) als Pflegekräfte (37 Prozent) sehen also eine Verschlechterung. Andererseits beurteilen die Ärzte die aktuelle Versorgungsqualität der eigenen Fachabteilung weit überwiegend als gut bis hervorragend, während die Pflegekräfte hier zurückhaltender ist (vergleiche Abbildung). Unabhängig von Versorgungsstufen und Fachbereichen wird demnach die aktuelle Versorgungsqualität von den Pflegenden kritischer beurteilt als von den Ärzten. Die Ergebnisse der Studie führen zu folgenden Kernaussagen:Für eine gezielte Selektion lukrativer Behandlungsfälle ("Rosinenpickerei") gibt es keine Belege. Die Krankenhausleitungen betonen übereinstimmend, dass sie einen Versorgungsauftrag zu erfüllen haben und Patienten nicht unbegründet abweisen. Die Leistungskennzahlen der Projektkrankenhäuser (Top 10- und teilweise Top 20-DRG von 2003 bis 2007) bestätigen, dass mit Einführung der DRG Spezialisierungen und Schwerpunktbildungen erfolgten, aber keine Patientenauswahl. Sofern Patienten im Einzelfall nicht aufgenommen werden können, sind Bettenmangel oder personelle Engpässe die Gründe. Das Phänomen einer systematischen "blutigen Entlassung" kann nicht belegt werden. Sowohl in den Projektkrankenhäusern (im Mittel 8,2 Tage im Jahr 2000 à 7,4 Tage im Jahr 2007) als auch in Niedersachsen (9.9 à 7,8 Tage) zeigt sich ein kontinuierlicher Rückgang der stationären Verweildauer, also unabhängig von DRG. Gleichzeitig hat die Zahl der ambulanten Operationen in den Krankenhäusern erheblich zugenommen. Ärzte und Pflegende beurteilen den Zeitpunkt der Entlassung unterschiedlich: Ärzte eher zu kurz ("Arztbrief noch nicht fertig"), Pflegende eher zu lang ("Patient könnte eigentlich nach Hause gehen"). Die Patienten bewerten den Entlassungszeitpunkt als "genau richtig" (82 Prozent). DRG haben somit nicht zu systematisch verkürzten Krankenhausaufenthalten geführt. Eine Zunahme ungeplanter Wiederaufnahmen ("Drehtüreffekt") im Zuge der DRG-Einführung ist nicht nachweisbar. Trotz kürzerer Verweildauern ist die Rate von Wiederaufnahmen zur gleichen Diagnose mit 1,2 Prozent bis 1,6 Prozent über die Jahre konstant. Dies entspricht der internationalen Literatur. "Echte" Wiederaufnahmen aufgrund unerwarteter Komplikationen betragen <1 Prozent. Die Krankenhäuser haben die essentiellen Voraussetzungen für die operative Umsetzung des DRG-Systems geschaffen; eine zukunftsfähige strategische Ausrichtung sowie eine durchgängige Prozessgestaltung ist nur zum Teil umgesetzt worden. Für die Hälfte der Krankenhäuser war die DRG-Einführung allein kein Anlass zur strategischen Neuausrichtung: insbesondere für Krankenhäuser der Maximalversorgung als große Unternehmen spielen andere Gründe als die DRG-Einführung die entscheidende Rolle, Strategien zu ändern und sich entsprechend den zu erwartenden Rahmenbedingungen zu positionieren. Demgegenüber hat dieHälfte der Schwerpunktkrankenhäuser die DRG-Einführung als Treiber für Strategieveränderung genutzt und sich auch ökonomisch erfolgreich behauptet. Eine durchgängige Gestaltung und Optimierung der Behandlungsabläufe ist bisher nur in der Hälfte der Krankenhäuser umgesetzt worden, immerhin haben aber 80 Prozent das Entlassungsmanagement verbessert. Die Arbeitsbedingungen haben sich im Zuge der DRG-Einführung verändert, wobei der Dokumentations- und Kodieraufwand überschätzt wird. Neue Teamstrukturen (15 Prozent), veränderte Arbeitsinhalte (rund 30 Prozent) und arbeitsteiliges Arbeiten (<10 Prozent) spielen weniger eine Rolle als Arbeitsverdichtung (35 Prozent) und hoher Dokumentationsaufwand (gut 60 Prozent). Wenngleich letzterer praktisch von allen Berufen beklagt wird, belegen die Zahlen, dass mit 42 Prozent der größte Anteil von Ärzten und Pflegenden nur bis zu zehn Prozent der Arbeitszeit mit DRG-Dokumentation und Kodierung verbringt. Es wird auch zuwenig reflektiert, dass Dokumentation ein elementarer Teil der Berufsausübung am Patienten ist. Die Arztzahlen (Vollkräfte) haben seit der DRG-Einführung um sechs Prozent zugenommen, in den chirurgischen und internistischen Fachabteilungen sogar um 15 Prozent, in den Schwerpunktkrankenhäusern um 20 Prozent. Demgegenüber wurde im Bereich der Pflege rund zehn Prozent Personal abgebaut. Den neuen Anforderungen an die Arbeitsorganisation unter Effizienzgesichtspunkten (Verweildauerverkürzung und Fallzahlsteigerung) ist - siehe oben - nicht durch konsequent umgesetzte Prozessorientierung begegnet worden. Die mittleren und großen Krankenhäuser sind auch unter DRG-Bedingungen überwiegend ökonomisch erfolgreich, weil sie die Möglichkeiten zur strategischen Neuausrichtung nutzen können, während dies für die kleineren Krankenhäuser deutlich schwieriger ist. 16 der 30 Krankenhäuser gaben eine kostendeckende beziehungsweise zufriedenstellende Erlössituation an, und zwölf zudem einen positiven Trend. Bei konsequenter strategischer Entwicklung sind also durchaus ökonomische Erfolge zu verzeichnen, dies ist aber für die kleineren Krankenhäuser wegen geringer Fallzahlen und der eingeschränkten Möglichkeit zur Spezialisierung deutlich schwieriger. Auch die einweisenden Ärzte registrieren finanzielle Auswirkungen seit der DRG-Einführung: knapp die Hälfte gibt höhere Ausgaben für poststationäre Behandlung (Verbandwechsel, Hausbesuche, Medikation, Therapie und anderes mehr) an. Auch hier ist die kontinuierliche Verweildauer Auslöser dieser Verschiebung in den ambulanten Sektor, nicht jedoch die DRG-Einführung an sich. FazitAus den umfangreichen Analysen auf der Basis der 30 repräsentativ ausgewählten Krankenhäusern kann folgendes Fazit gezogen werden:- Die politische Zielsetzung, mit dem Instrument eines pauschalierten Entgeltsystems für die stationäre Versorgung eine nachhaltige Veränderungsdynamik, eine weitreichende Strukturveränderung der Krankenhauslandschaft anzustoßen (Wirtschaftlichkeit - Transparenz - Qualität), ist (bislang) nur in Ansätzen erreicht worden - die Veränderungsresistenz in Deutschland ist beachtenswert, die Ablösung von alten Konzepten fällt schwer. - Auf die Herausforderung der Effizienz- und Qualitätssteigerung ist in den Krankenhäusern nicht im erforderlichen Umfang und mit der erforderlichen Konsequenz mit durchgängiger Prozessgestaltung reagiert worden - das Potenzial der zielgerichteten Prozessorientierung mit Vorteilen für die Organisationen, Professionals, Patienten und Qualität wurde (noch) nicht ausgeschöpft. - Wenn ein DRG-attributabler "Kollateralschaden" zu konstatieren ist, dann an der Schnittstelle zwischen stationärer und ambulanter Versorgung: Bei Einführung der DRG ist versäumt worden, Zuständigkeiten und Finanzierungsmodalitäten für eine durchgängige, sektorübergreifende Patientenversorgung festzulegen; die ohnehin vorhandene Problematik sektoral getrennter Versorgungsbereiche hat sich durch die Verweildauerverkürzung noch verstärkt. - Ein großer Teil der echten und der empfundenen Probleme im Zusammenhang mit der DRG-Einführung wird bei den Professionals durch ein nicht den aktuellen Anforderungen entsprechendes, traditionelles Berufsbild hervorgerufen; weder sind sie auf neue Rollen, Versorgungserfordernisse und teamorientierte Zusammenarbeit vorbereitet, noch werden sie adäquat unterstützt. Dies gilt sowohl im ambulanten wie im stationären Sektor. - Die Patienten sind (wie es im Wort selbst impliziert wird) immer noch geduldig: Sie sind mit der Behandlungsleistung und den Ergebnissen im Großen und Ganzen zufrieden; hier bleibt abzuwarten, inwieweit dieses traditionelle Patientenverständnis, noch wenig fordernd, informiert und mitentscheidungsfähig, die traditionell gestalteten Versorgungsabläufe und die noch nicht optimalen Überleitungsprozesse toleriert. Aus diesem Fazit zu DRG-induzierten Veränderungen und ihren Auswirkungen auf Organisationen, Professionals, Patienten und Qualität ergibt sich somit folgender Handlungsbedarf: - Krankenhäuser müssen ihre Strategie stärker an den prioritären Zielen einer effizienten und qualitätsorientierten Patientenversorgung ausrichten. Qualität als künftig wichtiges Alleinstellungsmerkmal und Transparenz über das Leistungsgeschehen werden dies erfordern. Prozessorientierung muss - soweit noch nicht umfassend geschehen - intern und für die externen Kooperationspartner sektorübergreifend aktiv vorangetrieben werden. - Auf der Ebene der berufsständischen Organisationen muss daraufhin gearbeitet werden, dass das professionelle Selbstverständnis von Ärzten, Pflegenden und weiteren Gesundheitsberufe nicht so sehr von einem allumfassenden Qualitätsanspruch geprägt wird, sondern Qualität und Wirtschaftlichkeit als einander bedingende Komponenten der Patientenversorgung verstanden werden. Dementsprechend müssen Ausbildungsgänge und deren Inhalte diesen aktuellen Anforderungen entsprechend gestaltet werden. - Die gesundheitspolitische Ebene muss bei der Weiterentwicklung des Gesundheitssystems - analog zu den Eckpfeilern Wirtschaftlichkeit, Transparenz und Qualität - den mit der DRG-Einführung verfolgten Weg konsequent weiter verfolgen. Dazu müssen die aus der sektoralen Trennung resultierenden Probleme gelöst werden und qualitätsorientierte Finanzströme so gelenkt werden, dass eine qualitativ hochwertige und patientenzentrierte Versorgung die Zukunft bestimmt. Am 5. November 2009 werden die Ergebnisse im Rahmen einer Veranstaltung präsentiert und diskutiert.
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