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nä 02/2010 aktualisiert am: 08.02.2010 |
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Die Standardliteratur vermittelt dem angehenden Arzt zu diesem Krankheitsbild, dass erstens Schmerzen vor allem im Hoden angegeben werden und zweitens eine Schwellung eher für eine Entzündung spricht als für eine Torsion. In vielen Fällen ist beides unzutreffend. Aufgrund der Wanderung des Hodens in der Embryonalzeit aus dem Bauchraum durch den Leistenkanal in das Skrotum, bei der Peritoneum und Nerven- und Gefäßversorgung mitwandern, geben viele Patienten mit einer Hodentorsion primär Schmerzen im Unterbauch und in der Leiste an. Vom Genitale ist zunächst nicht die Rede. Möglicherweise kommt das Schamgefühl hinzu, wenn eine Ärztin behandelt. Wenn also keine Schmerzen im Genitale, sondern nur im Bauch angegeben werden, lenkt das die Aufmerksamkeit des Arztes zunächst auf den Bauch. In der retrospektiven Analyse von 37 Fällen wurde in 13 Fällen das Genitale während der Erstbehandlung nicht untersucht. Folgende Fehldiagnosen treten bei einer fehlenden Untersuchung des Genitale auf:
In einzelnen Fällen sind trotz Hodentorsion die Entzündungsparameter erhöht. Doch auch nach Untersuchung des Genitale werden Fehldiagnosen gestellt. Die folgende Tabelle gibt 24 Fälle wieder:
Dabei drängt sich die Frage auf, warum trotz Untersuchung des Genitale eine Hodentorsion häufig übersehen wird. Bei einer Torsion wird zunächst der venöse Blutabstrom unterbrochen. Die Unterbrechung des arteriellen Zustroms erfolgt aufgrund des höheren arteriellen Blutdruckes später. Je nachdem wie schnell sich eine Torsion entwickelt, kommt es zu einer Schwellung von Hoden und Nebenhoden. Eine Schwellung ist somit keine Möglichkeit, differentialdiagnostisch zwischen einer Torsion und einer Entzündung zu unterscheiden. In zwei Fällen wurde vom Erstbehandler ambulant die richtige Diagnose gestellt und eine sofortige Einweisung veranlasst, der Arzt in der Klinik zog jedoch diese Diagnose in Zweifel und verzichtete auf die indizierte operative Freilegung. Übrigens: Die Dopplersonographie ist nur in der Hand des sehr erfahrenen und geübten Untersuchers eine sinnvolle Methode - im Zweifelsfall ist immer freizulegen. Bei einem höheren Lebensalter des Patienten wird diese Diagnose nicht in Erwägung gezogen, das Risiko, diese Diagnose zu übersehen, ist dann erhöht (siehe Grafik). Eine vorausgegangene Pexie eines Hodens nach einer Torsion schließt eine erneute Torsion selbst nach Jahrzehnten nicht aus. Bei Patienten mit einem Einzelhoden ist die Untersuchung des Genitale wegen des fehlenden Seitenvergleichs stark eingeschränkt, die Indikation zur Operation sollte dann sehr großzügig gestellt werden. Ein Hoden stirbt ab, wenn die Durchblutung über einen Zeitraum von vier bis sechs Stunden unterbrochen ist. Daraus ergibt sich die Frage: Ist eine Freilegung des Hodens noch indiziert, wenn die Beschwerden länger als sechs Stunden bestehen? Aus der Literatur ist bekannt, dass auch nach einem längeren Intervall die Chance besteht, einen Hoden zu erhalten. Nach Beginn der akuten Beschwerden werden bei einer Hodenfreilegung nach sechs Stunden 80 Prozent, nach zwölf Stunden 50 Prozent, nach 18 Stunden 20 Prozent und nach 24 Stunden noch fünf Prozent der Hoden gerettet. Dies lässt sich nur so erklären, dass zu Beginn eine inkomplette Torsion vorlag, die sich erst zu einem späteren Zeitpunkt zu einer kompletten Torsion fortentwickelte. Aus diesem Grund ist eine sofortige, notfallmäßige Freilegung auch dann indiziert, wenn die Symptomatik länger als sechs Stunden angehalten hat. Die meisten Patienten kamen frühzeitig in ärztliche Behandlung - der Hoden wäre bei zutreffender Diagnose zu retten gewesen. Ein erheblicher Zeitverlust kann auftreten, wenn in einer Klinik die Diagnose verzögert gestellt wird und der Chirurg eine Verlegung in die Urologie einer anderen Klinik veranlasst. Das kostet wertvolle Stunden, die für die Prognose entscheidend sein können. Im Notfall ist ein Arzt berechtigt, auch außerhalb der engen Gebietsgrenzen tätig zu werden. Wenn ein Patient mit unklaren Bauchschmerzen in ärztliche Behandlung kommt, ist es erforderlich, auch das Genitale zu untersuchen. Für Patienten, die primär keine Hodenschmerzen angeben, weil die Bauchschmerzen im Vordergrund stehen, gilt: Wird bei der Untersuchung des Genitale dort ebenfalls ein Schmerz angegeben, lassen sich auch Erkrankungen des Skrotums in die Überlegungen mit einbeziehen. Wenn bekannt ist, dass eine Schwellung differentialdiagnostisch keine Hodentorsion ausschließt, bestehen gute Chancen, eine Hodentorsion zu erkennen. Ein Arzt im Notdienst sollte jeden Patienten mit entsprechendem Verdacht in die nächst gelegene geeignete Klinik einweisen. Eine Freilegung eines auffälligen Hodens bei Verdacht auf Torsion ist immer indiziert, auch wenn sich der Verdacht intraoperativ nicht bestätigt. Trotz der Fortschritte der diagnostischen Möglichkeiten der Medizin durch Labor und bildgebende Diagnostik ist die körperliche Untersuchung weiterhin ein unverzichtbarer und entscheidender Schritt zur richtigen Diagnose. |
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