Hannoversche Ärzte-Verlags-Union
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nä 02/2010 aktualisiert am: 08.02.2010 |
Honorarabrechnung 3/2009 |
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Nachfolgend wird auf die wesentlichen Sachverhalte näher eingegangen: 1. Euro-EBM - mit MengenbegrenzungSeit dem 1. Januar 2009 erfolgt die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen grundsätzlich nach den festen Preisen der regionalen Gebührenordnung. Die in Punkten bewertete EBM-Leistung wird multipliziert mit dem für das Jahr 2009 vereinbarten Punktwert in Höhe von 3,5001 Cent. Allerdings wird dieser im Voraus vereinbarte feste Preis nur für eine im Voraus vereinbarte feste Leistungsmenge je GKV-Versicherten gezahlt. Weicht die tatsächlich erbrachte Leistungsmenge davon ab, wird nur die vereinbarte Menge fällig. 2. Morbi GV - Gesamtvergütung mit MengenbegrenzungAuch in der "neuen Honorarwelt" zahlen die Krankenkassen weiterhin eine Gesamtvergütung an die KVN. Diese besteht im Wesentlichen aus zwei Teilen: einen Teil bezahlen die Krankenkassen als Einzelleistungen, der größere Teil ist von der Höhe her begrenzt und bildet die so genannte (vorhersehbare) morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (Morbi GV). Basis für die Bemessung der Morbi-GV sind die ärztlichen Leistungen je Versicherten, also auch der Familienangehörigen, aus 2007 zuzüglich einer geschätzten Steigerungsrate auf 2008 und einer vereinbarten Morbidität für 2009. Maßgeblich sind dabei die bei der jeweiligen Kasse im Abrechnungsquartal versicherten Personen, deren Anzahl erst im Nachhinein ermittelt wird. Bei der Bemessung der Regelleistungsvolumen (RLV) mehrere Wochen vor Quartalsbeginn muss die Zahl noch geschätzt werden. 3. Arzthonorare ohne Mengenbegrenzung?Die ärztliche Leistung wird in allen Leistungsbereichen weit überwiegend mit den Preisen des Euro-EBM vergütet. Nur im Bereich der über das zugewiesene Regelleistungsvolumen hinaus erbrachten Leistungen wird die entsprechende Vergütung quotiert. Der abgestaffelte Preis für die das Regelleistungsvolumen überschreitenden Leistungen beläuft sich in 3/2009 im hausärztlichen Bereich auf ca. 38,3 Prozent des Euro-EBM-Werts. Im fachärztlichen Bereich beträgt diese so genannte RLV-Rest-Quote ca. 17,7 Prozent. 3.1 Einzelleistungen zusätzlich zur Morbi-GV Etwa 19 Prozent des Gesamthonorarvolumens im 3. Quartal 2009 wurde von den Kassen als Einzelleistungen ohne Mengenbegrenzung gezahlt. Prävention mit fünf Prozent und ambulantes Operieren mit vier Prozent sind dabei die mit Abstand gewichtigsten Bereiche. 3.2 Antrags- und genehmigungspflichtige Psychotherapie Für die psychotherapeutischen Fachgruppen wird im Gegensatz zu den meisten anderen Arztgruppen kein Regelleistungsvolumen ermittelt. Wegen des hohen zeitgebundenen Leistungsanteils entfallen hier Regelungen gegen eine übermäßige Mengenausweitung. Als Steuerungsinstrument zur Qualitätssicherung gelten für diese Gruppen zeitbezogene Kapazitätsgrenzen (ZeitKaps). Unter einer zeitbezogenen Kapazitätsgrenze ist eine maximale Abrechnungszeit in Minuten pro Quartal zu verstehen. Überschreitet die tatsächlich abgerechnete ärztliche bzw. psychotherapeutische Zuwendungszeit diese Kapazitätsgrenze, werden diese Leistungen mit niedrigeren Preisen vergütet, dies jedoch nur bis maximal zum 1,5-fachen der Minutengrenze. Für die Ermittlung der RLV wird vor Trennung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung in einen hausärztlichen und einen fachärztlichen Versorgungsbereich das geschätzte Honorarvolumen zur Vergütung der antrags- und genehmigungspflichtigen Psychotherapie abgezogen. 3.3 Vorab-Leistungen Auch im Rahmen der (vorhersehbaren) morbiditätsbedingten Gesamtvergütung werden bestimmte Leistungen gegenüber dem Arzt ohne Begrenzung und ohne Abstaffelungen nach Anforderung mit dem Preis des Euro-EBM vergütet. Die so genannten Vorab-Leistungen können je nach Arztgruppe einen großen Umfang der Honorierung ausmachen. Allerdings werden Vorab-Leistungen aus der Morbi-GV finanziert. Dies bedeutet: Je höher die Anforderungen für diese Leistungen sind, desto niedriger werden die RLV für alle Ärzte des Versorgungsbereichs. Verschiebungen zwischen den Versorgungsbereichen aufgrund des enormen Wachstums der Vorab-Leistungen sind ausgeschlossen. Ab dem 3. Quartal 2009 sind zusätzlich - Anästhesie-Leistungen des Abschnitts 5.3; - nephrologische Leistungen des Abschnitts 13.3.6; - Leistungen der Bronchoskopie (GOP 09315, 09316, 13662 bis 13670 EBM) sowie - Gesprächs- und Betreuungsleistungen nach den GOP 14220, 14222, 21216, 21220 und 21222 EBM nicht mehr Bestandteil des RLV. Positiv betroffen hiervon sind insbesondere die Arztgruppen der Anästhesisten, der Pneumologen, der Kinder- und Jugendpsychiater, der Psychiater, der Nervenärzte sowie der Nephrologen. Negativ betroffen sind alle anderen Facharztgruppen. 3.4 Regelleistungsvolumen Die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung stellt die zentrale Größe im Rahmen der Berechnung der Regelleistungsvolumen dar. Durch sie wird bestimmt, wie viel Geld insgesamt zur Honorarverteilung (und somit auch für die RLV) zur Verfügung steht. Die arztgruppenspezifischen Basis-Fallwerte im Rahmen der Ermittlung der RLV ergeben sich gemäß den Vorgaben des (Erweiterten) Bewertungsausschusses - vereinfacht gesagt - aus der Division der für jede Arztgruppe zur Verfügung stehenden morbiditätsbedingten Gesamtvergütung durch die RLV-relevante Fallzahl dieser Arztgruppe im Vorjahresquartal 3/2008. Mit dem Beschluss vom 20. April 2009 hat der Bewertungsausschuss die Fallzählung ab dem 3. Quartal 2009 von Arzt- auf Behandlungsfälle umgestellt. Grund für diese Umstellung war, dass sich bereits in den ersten beiden Quartalen ein deutlicher Anstieg der Anzahl der Arztfälle abzeichnete. Zur Vermeidung der sich hieraus ergebenden Konsequenz eines insbesondere für Einzelpraxen und besonders spezialisierte Ärzte nachteiligen sukzessiven Verfalls der Fallwerte wurde die Umstellung beschlossen. Die Summe der RLV-Fälle in einer Arztpraxis entspricht damit immer der Anzahl der RLV-relevanten Behandlungsfälle dieser Praxis. In fachübergreifenden Berufsausübungsgemeinschaften erfolgt die Aufteilung anhand der Arztfälle der einzelnen Ärzte. Gleichzeitig wurde für Gemeinschaftspraxen und Kooperationen eine Zuschlagsregelung beschlossen. Die neu geregelte prozentuale "RLV-Erhöhung" stellt sich dabei wie folgt dar: Für fach- und schwerpunktgleiche Berufsausübungsgemeinschaften und Praxen mit angestellten Ärzten der gleichen Arztgruppe wird das RLV um zehn Prozent erhöht. Bei fach- und schwerpunktübergreifenden Berufsausübungsgemeinschaften und Praxen mit angestellten Ärzten wird das RLV um bis zu 40 Prozent erhöht. Hier erfolgt die Anhebung des RLV um fünf Prozent je Fachgruppe für maximal sechs Fachgruppen. Für jede weitere Gruppe wird das RLV dann jeweils um weitere 2,5 Prozent angehoben. 3.5 Zusatzbudgets Für bestimmte qualitätsgebundene Leistungen werden zusätzliche Honorarvolumen zur Verfügung gestellt (Zusatzbudgets). Um diese zu erhalten, muss der Arzt im Abrechnungsquartal die entsprechenden Leistungen auch erbringen. Das zusätzliche Honorarvolumen ergibt sich aus der Multiplikation der individuellen RLV-Fallzahl des Vorjahresquartals mit dem je Leistungsbereich ausgewiesenen Betrag. Im hausärztlichen Versorgungsbereich handelt es sich um die folgenden Leistungsbereiche:
Im fachärztlichen Versorgungsbereich gibt es nur für die Teilradiologie (GOP 34210 bis 34282) einen entsprechenden Fallwertzuschlag. Bisher belief sich dieser Zuschlag einheitlich auf 5,00 Euro je Fall. Ab dem 3. Quartal 2009 ändert sich diese Regelung. Die Zuschläge sind nun - so die neuen Vorgaben auf Bundesebene - je Arztgruppe unterschiedlich hoch (siehe Tabelle). Fallwertzuschlag für Leistungsbereich diagnostische Radiologie
3.6 Ausschöpfungsgrade der RLV Im fachärztlichen Bereich wurde das RLV durchschnittlich um 20 Prozent überschritten, im hausärztlichen Bereich hingegen um 2 Prozent unterschritten. Dabei stellt sich der durchschnittliche Ausschöpfungsgrad je Arztgruppe und - noch wichtiger - je Arzt sehr unterschiedlich dar. Während es in großen Gemeinschaftspraxen und Medizinischen Versorgungszentren durch die gegenseitige Verrechnungsmöglichkeit der RLV der beteiligten Ärzte kaum zu Unterschreitungen kommt, bleibt diese Möglichkeit den Einzelpraxen verwehrt. RLV - Ausschöpfungsgrad nach Fachgruppen
(Über- und Unterschreitungen wurden auf Arztgruppenebene saldiert) Einen abgestaffelten Preis gibt es für die das Regelleistungsvolumen überschreitenden Leistungen. Dieser ist von der Summe der individuellen RLV-Überschreitungen des Versorgungsbereichs abhängig. Diese so genannte RLV-Rest-Quote beläuft sich in 3/2009 für den hausärztlichen Bereich auf 38,32787 Prozent des Euro-EBM-Werts, im fachärztlichen Bereich beträgt sie 17,70235 Prozent. RLV-Restquoten 1/2009 bis 3/2009
Die RLV-Rest-Quote ist im Vergleich zu den beiden Vorquartalen erheblich gesunken. Dies ist im Wesentlichen auf eine Reduzierung des zur Verfügung stehenden Honorarvolumens für diese Leistungen um 33 Prozent - von drei auf zwei Prozent - des zur Verfügung stehenden RLV-Vergütungsvolumens je Versorgungsbereich zurückzuführen. 3.6 Überschreitung der zeitbezogenen Kapazitätsgrenzen Die zeitbezogenen Kapazitätsgrenzen wurden nur in sehr wenigen Fällen überschritten. Im Wesentlichen sind es die gleichen Leistungserbringer wie in den Vorquartalen. Die Prüfung hat ergeben, dass die Betreffenden auch vorher bereits auffällig stark abgerechnet hatten und teilweise auch schon in der Wirtschaftlichkeitsprüfung waren. 4. Statistischer Anhang4.1 Aufteilung des ausgezahlten Honorars nach Leistungsbereichen Beim Blick auf die einzelnen Honorarbestandteile in den Versorgungsbereichen erkennt man den mit ca. 24 Prozent größeren Anteil extrabudgetärer Leistungen im fachärztlichen Bereich (Hausärzte: 13 Prozent). Dies resultiert insbesondere aus der Tatsache, dass Prävention dort in höherem Maße und ambulante Operationen nahezu ausschließlich erbracht werden. Auch ein großer Teil der neu in den GKV-Leistungskatalog aufgenommenen Leistungen, die oftmals extrabudgetär vergütet werden, sind fachärztliche Leistungen. Auch bei den Vorab-Leistungen ist der Anteil im fachärztlichen Bereich mit fast 30 Prozent höher als die rund acht Prozent im hausärztlichen Bereich. Hier handelt es sich im Wesentlichen um Leistungen, die sehr aufwändig, aber nicht typisch für die Arztgruppe sind. Weil das Aufgabenspektrum innerhalb der fachärztlichen Gruppen wesentlich stärker differenziert und die Abrechnungsbestimmungen des EBM ebenso vielfältig sind, ist der Anteil der Vorab-Leistungen bei Fachärzten höher als bei den Hausärzten, die im Wesentlichen Pauschalen abrechnen. Insgesamt kann sich bei Mengendynamik im Bereich der Vorab-Leistungen der relativ höhere Anteil bei den Fachärzten jedoch negativ auf die RLV der Fachärzte auswirken, die keine bzw. kaum Vorab-Leistungen erbringen. In diesem Fall sinkt das Honorarvolumen für die fachärztlichen Regelleistungsvolumen spätestens im Folgejahr. Der hausärztliche Vergütungsanteil bleibt hiervon selbstverständlich unberührt. Die Differenzierung des hausärztlichen Leistungsspektrums wird über den höheren Anteil an qualitätsgebundenen Zusatzbudgets abgebildet. Während Fachärzte nur ca. 1,7 Prozent des Honorars aus dem Zusatzbudget "Teilradiologie" erlösen, beträgt der Anteil der Hausärzte etwa 5,8 Prozent aus insgesamt neun Bereichen. Auch hier gilt: Mengensteigerung bei den Zusatzbudgets führt spätestens im nächsten Jahr bei gleicher Vergütungssystematik zu sinkenden RLV im Versorgungsbereich. Je dynamischer die Leistungsmengen sich bei den Vorab-Leistungen und den Zusatzbudgets entwickeln, desto stärker sinken im Folgezeitraum die RLV der Ärzte des Versorgungsbereichs. 4.2 Honorarstatistik Die Honorarstatistik der Fachgruppen zeigt die Entwicklung der GKV-Honorarumsätze vor Abzug von Betriebskosten und Steuern im Vergleich 3/2009 zum Vorjahresquartal 3/2008. Die ausgeschüttete Gesamthonorarsumme ist gegenüber 3/2008 um 18 Prozent gestiegen, gegenüber 3/2007 sogar um rund 23 Prozent. Absolut wie auch je Arzt ist der Anstieg des Honorarvolumens bei den Hausärzten etwas stärker als bei den Fachärzten. Dies relativiert sich aber beim Vergleich mit dem Vorvorjahresergebnis 3/2007. In 3/2008 hatten die Fachärzte, insbesondere die ambulant operierenden Gruppen, die Laborärzte und Radiologen mit überaus hohen Honorarzuwächsen die Steigerung der übrigen Gruppen bereits vorweggenommen. Honorarstatistik der Fachgruppen3/2009 im Vergleich zu 3/2008 Ð Primär- und Ersatzkassen, nds. u. a. Primär- und Ersatzkassenversicherte, in Punkten und in Euro bewertete Leistungen - Gesamt-Niedersachsen
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