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nä 03/2013
aktualisiert am: 08.01.2013

Psychosomatik 

  klinik und praxis

eigenständiges Fachgebiet

Psychosomatische Medizin und Psychotherapie: Eine Standortbestimmung nach 20 Jahren.


 

Das Gebiet der Psychosomatischen Medizin ist seit dem Jahr 1970 auf Wunsch der deutschen Ärzteschaft in der Approbationsordnung und seit 1992 als eigenständiges Fachgebiet in der medizinischen Versorgung verankert. In dieser Zeit trugen Vertreter des Fachs mit ihrer wissenschaftlichen Forschungsarbeit substantiell zum besseren Verständnis der Wechselwirkungen zwischen psychosozialen Einflüssen und körperlichem Geschehen bei. Die hohe Inanspruchnahme stationärer psychosomatischer Behandlungen von mehr als 50.000 Patienten pro Jahr weist auf die Bedeutung des Faches in der medizinischen Versorgung hin.1

Im November 2012 beschlossen nun die Mitglieder der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) ihren Facharztnamen künftig um "Psychosomatik" zu erweitern.2 Grundsätzlich ist nur der Deutsche Ärztetag und der Gesetzgeber für die Definition der medizinischen Fachgebiete zuständig. Wie kann man dann das Ansinnen der Psychiater verstehen? Es entsteht der Eindruck als hielten die Psychiater das Fachgebiet "Psychosomatische Medizin und Psychotherapie" für einen integralen Bestandteil des bereits definierten Facharztes für Psychiatrie und Psychotherapie, legitimiert durch eine selbst veranlasste Namensänderung. Dieser Anspruch ist jedoch aus vielerlei Gründen nicht gerechtfertigt3, wie im Folgenden verdeutlicht werden soll.

Renommierte Internisten legen den Grundstein

Zunächst liegt eine bemerkenswerte Geschichtsklitterung4 zugrunde: Psychosomatische Medizin hat sich historisch aus der Inneren Medizin entwickelt. Die Psychiatrie hingegen stand traditionell sowohl psychosomatischen wie aber genauso auch psychotherapeutischen Ansätzen ablehnend gegenüber. Es waren Internisten wie die renommierten Professoren Gustav von Bergmann in Berlin, Thure von Uexküll in Gießen und Ulm, Paul Christian und Peter Hahn in der Nachfolge von Viktor von Weizsäcker in Heidelberg, Friedrich Curtius in Lübeck, Gustav Seitz in München und Arthur Jores in Hamburg, welche seit den zwanziger Jahren aus ärztlicher Überzeugung die Bedeutung der psychosozialen Aspekte von Krankheit und Gesundheit zu erforschen begonnen hatten. Die klinische Erfahrung hatte sie gelehrt, dass ohne Einbezug dieser Faktoren eine angemessene und erfolgreiche Diagnostik und Therapie in vielen Fällen nicht erfolgreich ist. So finden sich bei etwa 20 bis 25 Prozent der ambulanten Patienten und bei etwa einem Drittel aller stationär zu behandelnden Patienten krankheitswertige psychosoziale Beschwerden und Symptome. Diese sind diagnostisch und therapeutisch zu berücksichtigen, um insgesamt eine angemessene Behandlung zu gewährleisten.

Etwa zur gleichen Zeit erhielt die psychosomatische Theoriebildung wichtige Impulse aus der Psychoanalyse. Diese wurde - ebenso wie die Psychosomatik - von den psychiatrischen Fachvertretern ganz überwiegend abgelehnt.

Es war der immense Wissenszuwachs aufgrund des überzeugenden Fortschritts der naturwissenschaftlich begründeten Medizin, welcher zu Spezialisierungen in den großen Fächern Innere Medizin und Chirurgie geführt hat. In diesem Kontext hat sich das Gebiet der Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie aus der Inneren Medizin entwickelt.

"Psychosomatische Medizin und Psychotherapie heute (zur Lage des Fachgebiets in Deutschland)" lautet der Titel der Denkschrift, die nach 1990, 1999 zum dritten Mal im Jahr 2012 die Entwicklung des Fachgebiets als Ergänzung einer ausschließlich naturwissenschaftlichen Ausrichtung der Medizin darstellt. Lange Zeit dominierte die Phase der psychogenetischen Ursachenforschung und der Integration verschiedener Faktoren und Disziplinen zu einem Gesamtbild der biologischen, psychischen und sozialen Bedingungen bei Gesundheit und Kranksein. Mittlerweile stehen psychoneuroimmunologische und epigenetische Aspekte im Zentrum der psychosomatischen Grundlagenforschung - neben einer langen Tradition der Therapie- und Versorgungsforschung. Die Bedeutung von Lebensstilen für Volkskrankheiten wie koronare Herzerkrankung, Schlaganfall, Diabetes und Krebs werden intensiv im Verbund mit anderen medizinischen Disziplinen erforscht. Belastende psychosoziale Bedingungen der Kindheit (psychische Erkrankungen der Eltern, Armut, Trennung, geschlechtsspezifische Rollenzuschreibungen) tragen ebenso zu körperlichen Erkrankungen wie zu seelischen Störungen bei wie die bekannten Risiken aufgrund von nicht bedarfsgerechter Ernährung, zu wenig Bewegung, Alkohol und Nikotin. Aus dieser kooperativen Forschung entstehen vielversprechende neue Ansätze zu Therapie und Prävention.5 Diese Beispiele zeigen, wie sehr sich die Psychosomatik als methodenorientiertes Querschnittsfach versteht. Psychosomatik als Heilkunde, welche die wechselseitigen Beziehungen bei psychischen, sozialen und körperlichen Vorgängen im Blick hat, bietet damit - neben anderen - eine weitere wissenschaftlich fundierte Theorie für alle medizinischen Fächer. Psychosomatik als Fachgebiet untersucht mit biologischen, psychologischen und sozialwissenschaftlichen Methoden Entstehung, Verlauf und Behandlung primär körperlicher Erkrankungen. Einen Großteil bilden dabei die Krankheiten ohne primär körperliche Ursache, wie konversions- beziehungsweise dissoziative Störungen, funktionelle Körperstörungen, artifizielle Störungsbilder und Ess-Störungen. Aber auch Organkrankheiten mit ausgeprägter psychosozialer Komponente stehen im Brennpunkt psychosomatischer Forschung. Gleiches gilt auch für körperliche Erkrankungen, die häufig mit Problemen bei der Krankheitsbewältigung einhergehen, wie Diabetes Mellitus, Krebs oder Zustände nach Organtransplantation et cetera.

Einbezug psychosozialer Aspekte
verbessert Patientenzufriedenheit


Ein personell ausreichend ausgestatteter psychosomatischer Konsiliar- und Liaisondienst hat sich hierfür in vielen größeren und großen Krankenhäusern, aber auch für Medizinische Versorgungszentren, umfassend bewährt. Mithilfe einer spezifischen Diagnostik zum Erfassen und Mitbehandeln dieser Faktoren verbessert sich der Behandlungserfolg insgesamt wie auch die Compliance und nicht zuletzt die Zufriedenheit der Patienten. Am weitesten erfolgt dies bereits in der Kardiologie, Diabetologie, Onkologie, Schmerztherapie sowie bei der Versorgung chronisch körperlich Kranker. Dadurch lassen sich nachweislich unnötige und kostenintensive Krankenhausaufenthalte minimieren.6

In der Psychosomatischen Klinik werden schwer kranke und ambulant nicht ausreichend zu versorgende Patienten nach wissenschaftlichen Standards störungsbezogen anhand mehrdimensionaler Konzepte in einem in besonderer Weise organisierten Krankenhaussetting, voll- und teilstationär, mit den Möglichkeiten des modernen Krankenhauses diagnostiziert und intensiv hochdosiert behandelt. Handlungsleitend ist die Heilung oder Besserung, um gegebenenfalls eine spezifische Rehabilitationsmaßnahme oder ambulante Psychotherapie gemäß der Psychotherapierichtlinien anzuschließen.

Im ambulanten Bereich gilt es neben einer wissenschaftlich fundierten ärztlichen Psychotherapie8 sicherzustellen, dass Psychosomatisches Wissen und Denken nicht nur von Spezialisten ausgeübt wird, sondern auch anderen medizinischen Fachgebieten als Basiswissen in Theorie und einfachen Verfahren zur Verfügung steht. Dies erfolgt mithilfe der Psychosomatischen Grundversorgung.

Zukünftig gilt es, die psychosomatische Diagnostik und Therapie dezentral und regional in der Versorgung zu vernetzen. Dazu müssen Psychosomatische Kliniken mit eigenen Bettenstationen als eigenständige Krankenhausabteilung an großen allgemeinen Krankenhäusern eingerichtet werden, mindestens jedoch ein ausreichend besetzter Konsiliar- und Liaisondienst. Medizinische Zentren sollten im Sinne der evidenzbasierten Qualitätssicherung mit psychosomatisch-psychotherapeutischer Fachkompetenz ergänzt werden. Minimalvoraussetzung hierfür ist zunächst ein strukturiertes Screening auf psychosoziale Risiken wie auch Ressourcen der infrage stehenden Patienten. Nur so ist zu gewährleisten, dass Patienten mit psychosomatischen Störungen und ausgeprägten psycho-sozialen Belastungen identifiziert und einer spezifischen Behandlung zugeführt werden können. In zahlreichen Zentren, in denen dies bereits implementiert ist, führt dies zu einer hohen Patientenzufriedenheit und Inanspruchnahme dieser Leistungen.

Das psychiatrische Fachgebiet hingegen umfasst nach der Weiterbildungsordnung Vorbeugung, Erkennung und somatotherapeutische, psychotherapeutische sowie sozialpsychiatrische Behandlung. Außerdem gehört die Rehabilitation von primären psychischen Erkrankungen und Störungen in Zusammenhang mit körperlichen Erkrankungen und toxischen Schädigungen, einschließlich ihrer sozialen Anteile, psychosomatischen Bezüge und forensischen Aspekte, dazu. Dass Psychiater sich auch psychosomatischem Denken innerhalb ihres Fachgebietes öffnen, ist grundsätzlich - wie bei allen anderen medizinischen Fachgebieten - zu begrüßen, doch kann es nicht so geschehen, ein benachbartes Fachgebiet zu vereinnahmen.7 Trotz gelegentlicher Überschneidungen - wie sie zwischen vielen Fächern bestehen - ist die Psychiatrie eindeutig und klar von der Psychosomatik unterschieden. Dies wird in der täglichen Arbeit mit den Patienten unmittelbar sichtbar: In den großen Einrichtungen, in denen sowohl psychiatrische als auch psychosomatische Fachkompetenz parallel als Konsiliar- und Liaisondienst vorgehalten wird, kommt es nur in ganz geringem Umfang zu Überschneidungen oder Fehlallokationen der Zuweisungen. Im Gegenteil, hier, in der täglichen Praxis, dass enge Kooperation beider Fachgebiete ein großer Gewinn für alle ist, vor allem für die Patienten.

Verfasser/in:
Dr. med. Wolfgang Kämmerer
Leitender Arzt, Klinik für Psychosomatische Medizin
Diakoniekrankenhaus Henriettenstiftung gGmbH, Schwemannstraße, 30559 Hannover
wolfgang.kaemmerer@Henriettenstiftung.de


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Literatur:

1| Herzog W, Beutel M E, Kruse J (2013): Psychosomatische Medizin und Psychotherapie heute. Zur Lage des Fachgebiets in Deutschland. Schattauer, Stgt.

2| Herzog T, Stein B (Hrsg.) (2003): Konsiliar-/Liasonpsychosomatik und -Psychiatrie: Leitlinien und Qualitätsentwicklung. Schattauer, Stgt.

3| Uexküll (2010): Psychosomatische Medizin, 7. Aufl.,
Urban&Fischer, München-Wien-Baltimore

4| Zipfel S et al. (2013): Psychosomatische Fachgesellschaft lehnt Vereinnahmung durch Psychiatrische Fachgesellschaft ab. PPmP, S. 103-104
Die Publikation ist auch in Form einer Stellungnahme im Internet unter http://www.dkpm.de/cms/
daten/2012/12/stellungnahme-dkpm-05_12_12.pdf nachzulesen.

5| Beutel M. E. et al. (2013): Zukunft der Psychotherapie in der psychosomatischen Medizin.
Z Psychosom Med Psychother 59, S. 33-50


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