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nä 04/2013
aktualisiert am: 08.01.2013

Patientenrechte 

  recht

Das neue Patientenrechtegesetz

Teil 3: Dokumentationspflicht


 


Lange wurde um den Inhalt gerungen, nun ist das neue Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten am 26. Februar 2013 in Kraft getreten. Obwohl das maßgebliche Ziel darin bestand, Transparenz und Rechtssicherheit hinsichtlich der bereits bestehenden Patientenrechte herzustellen, bringt das Gesetz Änderungen für Ärzte und ihre Patienten mit sich. Das niedersächsische ärzteblatt will daher in einer kleinen Artikelserie die neue Rechtslage darstellen und Hinweise für Kliniken und Praxen zur Umsetzung des Patientenrechtegesetzes geben. Der dritte Teil der Serie beschäftigt sich mit der Dokumentation der Behandlung, die in § 630f des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) neu geregelt wurde. Trotz mancher anderslautender Befürchtungen bestehen bei näherer Betrachtung mehr Gemeinsamkeiten als Unterschiede zu der (weiterhin bestehenden) berufsrechtlichen Dokumentationspflicht in § 10 der Berufsordnung der Ärztekammer Niedersachsen (BO). Der nachfolgende Beitrag vergleicht die Regelungen in § 630f BGB und § 10 BO und erläutert die wesentlichen Neuerungen.1

Gesetzestext 630f BGB:
Dokumentation der Behandlung

"(1) Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen.

(2) Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen.

(3) Der Behandelnde hat die Patientenakte für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen."

Zielsetzung der Dokumentation

Mit der in § 630f BGB geregelten Pflicht zur Dokumentation der Behandlung verbindet der Gesetzgeber drei zentrale Ziele: erstens die Gewährleistung einer sachgerechten therapeutischen Behandlung, zweitens die Wahrung des Selbstbestimmungsrechts der Patienten durch Darlegung der einzelnen Behandlungsschritte sowie drittens die faktische Beweissicherung für etwaige Haftungsstreitigkeiten.

Mögen auch diese drei Zielvorstellungen im Detail nicht unumstritten sein, so spiegeln diese Erwartungen des Gesetzgebers lediglich die Funktionen wieder, die Rechtsprechung und Literatur bereits der berufsrechtlichen Dokumentationspflicht zugewiesen haben.

Zeitpunkt der Dokumentation

Als auf den ersten Blick gravierende Neuregelung erweist sich die Vorgabe hinsichtlich des Zeitpunkts der Dokumentation. Diese hat nach § 630f Abs. 1 Satz 1 BGB "in unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung" zu erfolgen. Eine entsprechende Regelung kennt § 10 BO nicht. Jedoch ist es bereits im Rahmen der berufsrechtlichen Dokumentationspflicht seit langem anerkannt, dass der Arzt nicht beliebig lange mit der Dokumentation warten darf. Dies galt bislang insbesondere dann, wenn es sich um besonders komplexe, für den Patienten gefährliche Eingriffe handelte.

Problematisch war und ist daher vor allem folgender Aspekt: Wie lang darf die Zeitspanne zwischen Behandlung und Dokumentation im konkreten Behandlungsfall sein? Auf diese Frage gibt das Gesetz keine genaue Antwort. Als Leitplanken der bisherigen Rechtsprechung, die weiterhin Gültigkeit haben dürften, gelten, dass nicht in jedem Fall eine sofortige Dokumentation erforderlich ist, umgekehrt aber Zeiträume von mehr als zwei Wochen zwischen Behandlung und Dokumentation regelmäßig unzulässig sind. Darüber hinaus handelt es sich jeweils um eine Einzellfallentscheidung unter Berücksichtigung aller maßgeblichen Umstände (Komplexität, Gefährlichkeit, Vorhersehbarkeit der Behandlungsmaßnahme, medizinische Notwendigkeit der Dokumentation im Fall von Mit-/Weiterbehandlung durch andere Ärzte). Eine verbindliche (noch) zulässige Zeitspanne zwischen Behandlung und Dokumentation gibt es demnach nicht. Gleichwohl erscheint es sinnvoll, diese nach Möglichkeit auf ein Minimum zu reduzieren.

Form der Dokumentation

Die Dokumentation kann nach wie vor in Papierform oder elektronisch erfolgen. Konkrete Anforderungen an die elektronische Form im Hinblick auf Datenschutz und Datensicherheit werden nicht geregelt. Insoweit gelten als Maßstab weiterhin die auf § 10 Abs. 5 der Musterberufsordnung (MBO) beruhenden Empfehlungen der Bundesärztekammer (BÄK) und Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) zur ärztlichen Schweigepflicht, Datenschutz und Datenverarbeitung in der Arztpraxis (Stand Mai 2008). Daneben existieren mitunter Sondervorschriften, die besondere Vorgaben für die Form der Dokumentation enthalten.2

Unabhängig von der gewählten Form der Dokumentation müssen die konkreten Eintragungen (auch weiterhin nur) so abgefasst sein, dass ein anderer mit- oder weiterbehandelnder Arzt zweifelsfrei den bisherigen Behandlungsverlauf nachvollziehen kann. Insoweit genügen auch hinreichend verständliche stichwortartige Aufzeichnungen.

Neu ist die ausdrückliche Pflicht, nachträgliche Änderungen, Berichtigungen oder Ergänzungen der Dokumentation unter Angabe des Änderungsdatums kenntlich zu machen; außerdem muss der ursprüngliche Inhalt der Dokumentation erkennbar bleiben (§ 630f Abs. 1 Satz 2 BGB). Dies gilt auch und insbesondere bei elektronischen Patientenakten (§ 630f Abs. 1 Satz 3 BGB). Das heißt, die ursprünglichen Einträge müssen bei beiden Formen weiterhin sichtbar bleiben. Ein gänzliches Streichen, Schwärzen, Überschreiben oder Löschen ist nicht (mehr) zulässig. Auf diese Weise will der Gesetzgeber eine Revisionssicherheit der Dokumentation erreichen. Es ist daher sinnvoll, das eingesetzte Praxisverwaltungsprogramm auf die Erfüllung dieser Anforderungen hin zu überprüfen und sich bei Zweifeln an den Softwareanbieter zu wenden.

Umfang der Dokumentation

Im Hinblick auf den Umfang der Dokumentation sieht § 630f Abs. 2 BGB vor, dass sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse zu dokumentieren sind. Ob ein dokumentationspflichtiges Ereignis vorliegt, ist demnach aus ärztlich-medizinischer Sicht zu beurteilen. Nicht abschließend nennt das Gesetz folgende dokumentationspflichtige Maßnahmen: Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen sowie Einwilligungen und Aufklärungen. Letztere mussten bislang nicht dokumentiert werden, obgleich dies zu Beweiszwecken bereits gängige Praxis ist. Schließlich wird klargestellt, dass Briefe und Befundergebnisse anderer Ärzte in die Patientenakte aufzunehmen sind.

Neu und zugleich problematisch im Rahmen der Regelung in § 630f Abs. 2 BGB ist, dass eine Ausnahme von der Dokumentationspflicht für Routinehandlungen und -untersuchungen mit dem Wortlaut der Norm nur schwer zu vereinbaren ist und daher künftig unzulässig sein dürfte. Eine solche Ausnahme wurde indes bislang von der Rechtsprechung im Rahmen der berufsrechtlichen Dokumentationspflicht anerkannt. Bis zu einer gerichtlichen Klärung ist daher zu empfehlen, sämtliche Maßnahmen im Sinne der oben genannten Aufzählung zu dokumentieren, auch wenn diese als Routinemaßnahmen regelmäßig durch­geführt werden.

Aufbewahrungsfristen

Nicht geändert haben sich die Aufbewahrungsfristen für die Patientenakten. Es bleibt gemäß § 630f Abs. 3 BGB beim Grundsatz, dass Patientenakten nach Abschluss der Behandlung mindestens zehn Jahre aufzubewahren sind. Ausnahmen gelten nach wie vor aufgrund von Sondervorschriften (zum Beispiel Röntgenverordnung, Strahlenschutzverordnung, Transplantationsgesetz, Transfusionsgesetz et cetera). So sind etwa Aufzeichnungen über Röntgenbehandlungen gemäß § 28 Abs. 3 Satz 1 der Röntgenverordnung (RöV) 30 Jahre, Röntgenbilder gemäß § 28 Abs. 3 Satz 2 RöV hingegen zehn Jahre, mindestens aber bis zum 28. Lebensjahr des Patienten aufzubewahren. Überdies kann im Hinblick auf etwaige Haftungsfälle unter Berücksichtigung der insoweit geltenden zivilrechtlichen Höchstverjährungsfrist von 30 Jahren im Einzelfall (zum Beispiel im Rahmen der Geburtshilfe) eine längere Aufbewahrung sinnvoll sein.

Zusammenfassung

Grundlegende Änderungen im Hinblick auf die ordnungsgemäße Dokumentation der Behandlung enthält die Neuregelung in § 630f BGB im Vergleich zur berufsrechtlichen Dokumentationspflicht in § 10 BO nicht. Regelungen, die sich auf den ersten Blick als Neuerungen darstellen, entpuppen sich bei näherer Betrachtung als Kodifizierung der bislang zur berufsrechtlichen Dokumentationspflicht ergangenen Rechtsprechung. Zu den wirklichen Neuregelungen zählen neben der besonderen Betonung des unmittelbaren zeitlichen Zusammenhangs zwischen Behandlung und Dokumentation vor allem die geforderte "Revisionssicherheit" der Dokumentation sowie die Notwendigkeit, auch Routinemaßnahmen zu dokumentieren. Obgleich diese Neuregelungen nicht unproblematisch sind, müssen diese bei der Dokumentation künftig Beachtung finden, um eventuell drohende haftungsrechtliche Nachteile zu vermeiden.

Verfasser/in:
Dr. jur. Aaron Bogan
Ärztekammer Niedersachsen




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1: Die darüber hinaus bestehende vertragsärztliche Dokumentationspflicht gemäß § 57 BMV-Ä bleibt bei der nachfolgenden Betrachtung unberücksichtigt.

2: vgl. z. B. § 28 Abs. 5 RöV


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