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nä 03/2014
aktualisiert am: 14.03.2014

Atis informiert: Neuroleptika 

  arzneimittel

Risikokalkulation

Neuroleptika in Schwangerschaft und Stillzeit


 

Anfrage an ATIS
Frau Dr. M., Fachärztin für Gynäkologie, betreut eine 30-jährige Patientin mit Kinderwunsch. Die Patientin leidet an einer paranoiden Schizophrenie, in der Vorgeschichte auch Drogenkonsum. Unter der Therapie mit Olanzapin ist die Patientin seit längerer Zeit nicht mehr paranoid-halluzinatorisch entgleist. Darf die bewährte Medikation fortgeführt werden? Welche Neuroleptika sind die Mittel der Wahl in der Schwangerschaft und Stillzeit?

Antwort von ATIS
Schwangerschaft
Bei gegebener psychiatrischer Indikation ist eine effektive antipsychotische Therapie auch in der Schwangerschaft notwendig, um die Gesundheit von Mutter und Kind nicht zu gefährden. Zu diesem Zweck dürfen sowohl klassische als auch atypische Neuroleptika während der Schwangerschaft verschrieben werden, bevorzugt in Monotherapie (1).
Bei der Neueinstellung einer Patientin mit Kinderwunsch bzw. einer Schwangeren mit behandlungsbedürftigen psychotischen Symptomen werden die Präparate bevorzugt, welche am besten untersucht sind (siehe Textkasten). In der Praxis stellt sich das Problem, dass die Empfehlungen der Hersteller in den Beipackzetteln und Fachinformationen zur Anwendung in der Schwangerschaft oft nicht die wissenschaftliche Risikobeurteilung wiedergeben, sondern dem Haftungsausschluss dienen. Um eine Verunsicherung der Patientinnen zu vermeiden und aus haftungsrechtlichen Gründen ist es sinnvoll, ein Präparat zu wählen, dessen Fachinformation die Anwendung in der Schwangerschaft nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung erlaubt.

Neuroleptika der Wahl zur antipsychotischen Therapie in der
Schwangerschaft (1-3)
Klassische Neuroleptika Flupentixol, Fluphenazin, Haloperidol,
      Promethazin
Atypische Neuroleptika Quetiapin, Risperidon


Besteht nach Einschätzung des behandelnden Psychiaters bereits eine gut eingestellte Neuroleptikatherapie, sollte die antipsychotische Medikation weitergeführt werden (1-3). Das Risiko einer für Mutter und Ungeborenes gefährlichen psychotischen Krise, wie sie beim Wechsel der Medikation vorkommen kann, muss vermieden werden.

Risikobewertung
Die Plazentagängigkeit der Neuroleptika ist unterschiedlich. Bei der Gabe von Haloperidol wurden 65,5 Prozent der maternalen Serumkonzentration im Nabelschnurblut gefunden, bei Risperidon waren es 49,2 Prozent, bei Olanzapin 72,1 Prozent; am geringsten war der übergang von Quetiapin und Flupentixol auf das Ungeborene mit jeweils 24 Prozent (4, 5).
Im Tierversuch wurden bei Haloperidol, Risperidon, Chlorpromazin und Aripiprazol schädigende Wirkungen auf den Feten bzw. auf die spätere Entwicklung des Tieres beobachtet (5).

Beim Menschen ergaben sich bei keinem der Neuroleptika Hinweise auf eine erhöhte Abortrate. Laut einer neueren übersichtsarbeit scheint das Gesamtfehlbildungsrisiko bei Schwangerschaften unter antipsychotischer Therapie erhöht zu sein, ohne dass man dieses Risiko einer bestimmten Neuroleptikaklasse zuordnen könnte oder dass bestimmte Fehlbildungsmuster im Vordergrund stünden (3). Möglicherweise spielen der Beigebrauch anderer Substanzen oder Probleme im Rahmen der Grunderkrankung eine Rolle (3).

Insgesamt ist die Studienlage nicht befriedigend und macht das embryo- und fetotoxische Risiko für den behandelnden Arzt schwer kalkulierbar. Auch bei den werdenden Müttern und deren Angehörigen bestehen häufig große Bedenken, eine antipsychotische Therapie weiterzuführen. Eine ausführliche Information und eine Einbindung von Bezugspersonen sind von ausgesprochener Wichtigkeit, um ein plötzliches Absetzen der Medikation mit all seinen Komplikationen zu verhindern.

Bei Neuroleptika-Exposition im 1. Trimenon sollte eine weiterführende hochauflösende Ultraschalldiagnostik angeboten werden. Die Einnahme eines Neuroleptikums in der Frühschwangerschaft rechtfertigt jedoch weder einen Schwangerschaftsabbruch noch eine invasive Diagnostik (1). Atypische Neuroleptika, insbesondere Olanzapin, führen häufig zu einer Gewichtszunahme und erhöhen somit auch das Risiko eines Gestationsdiabetes, was bei den Schwangerschaftskontrolluntersuchungen berücksichtigt werden muss (2).

Bei allen Neuroleptika besteht ein erhöhtes Risiko für perinatale Komplikationen (1). Beim Neugeborenen werden vermehrt Anpassungsstörungen, extrapyramidale Nebenwirkungen und Entzugserscheinungen, bis hin zu Krämpfen, beobachtet. Es empfiehlt sich daher, sofern vom behandelnden Psychiater für klinisch vertretbar gehalten, in den Wochen vor der Geburt die Dosis des Neuroleptikums zu reduzieren. Des Weiteren sollte in einem Zentrum mit pädiatrischer Intensivmedizin entbunden werden, um die postnatale Versorgung des Neugeborenen im Fall von Komplikationen gewährleisten zu können. Der Ausgang der Schwangerschaft sollte an das Pharmakovigilanz-Netzwerk des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) gemeldet werden, z.B. über das Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie der Charité in Berlin, erreichbar über www.embryotox.de. Unter dieser Internetadresse finden sich auch detaillierte Informationen und valide Empfehlungen zur Arzneimitteltherapie in Schwangerschaft und Stillzeit.

Stillzeit
Es gibt wenige Daten zur Therapie mit Neuroleptika während der Stillzeit. Die Hersteller raten aus haftungsrechtlichen Gründen meist zum Abstillen. Bei der individuellen Nutzen-Risiko-Abwägung sollte dieser rechtliche Aspekt, das nicht auszuschließende Risiko für den Säugling und der Wunsch der Mutter, bei einer ohnehin erschwerten Mutter-Kind-Bindung, mit einbezogen werden (1, 6). Nach dokumentierter Aufklärung der Mutter und unter engmaschiger Beobachtung des Säuglings ist das Stillen akzeptabel. Das Maß, in dem die Neuroleptika von der Mutter auf das Kind übergehen, unterscheidet sich erheblich. Olanzapin (Arzneimittelkonzentration beim Säugling nicht nachweisbar) und Quetiapin (6 Prozent der mütterlichen Serumkonzentration im Serum des Kindes nachweisbar) scheinen hier das günstigste Nutzen-Risiko-Profil zu besitzen. Bei Flupentixol können dagegen durch Akkumulation in der Milch höhere Konzentrationen als im mütterlichen Serum erreicht werden, so dass die übereinstimmenden Empfehlungen der Fachinformationen zu den verschiedenen Flupentixol-Präparaten zum Abstillen gerechtfertigt sind.

Verfasser/in:
Anna Both



PD Dr. med. Dirk O. Stichtenoth
Institut für Klinische Pharmakologie, Medizinische Hochschule Hannover
Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover



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