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aktualisiert am: 15.10.2014

Kinderschutz 

  intern

Schnelle Expertise gibt Gewissheit

„Projekt Kinderschutz“ in Niedersachsen: Viele Verdachtsfälle auf Kindesmisshandlung und –missbrauch können durch Experten schnell erhärtet werden – oder entkräftet! Eine erste Bilanz der Projektphase


 



Abb. 1


Abb. 2


Abb. 3


Abb. 4


 

Ausweislich der polizeilichen Kriminalstatistik (PKS) wurden für das Jahr 2013 insgesamt 12.437 Anzeigen von sexuellem Missbrauch an Kindern (§ 176 StGB) und 3.525 Anzeigen von Kindesmisshandlungen (§§ 225 StGB) registriert [1]. Die qualifizierte Untersuchung und Begutachtung von Kindern und Jugendlichen nach sexuellem Missbrauch und/oder körperlicher Gewalt erfordert ein spezialisiertes Fachwissen und hängt von den Kenntnissen und Erfahrungen des jeweiligen Untersuchers ab. Die Verdachtsabklärung erweist sich für viele klinisch-therapeutisch tätige Ärztinnen und Ärzte als schwierig und heikel [2]. Unterstützung bietet das "Projekt Kinderschutz".

Das Institut für Rechtsmedizin der Medizinischen Hochschule Hannover mit der Außenstelle in Oldenburg bietet mit dem "Projekt Kinderschutz" seit Oktober 2010 niedergelassenen und klinisch tätigen Ärztinnen und Ärzten in Niedersachsen ein spezialisiertes Angebot, das eine fachlich fundierte Beratung und eine qualifizierte medizinische Diagnostik in diesen Fällen ermöglicht. Durch die somit geschaffenen zentralen Anlaufstellen mit festen Ansprechpartnern, welche über spezifische rechtsmedizinische Kenntnisse und die notwendige Expertise bei der Beurteilung und Interpretation von Verletzungsmustern verfügen, können die Früherkennung bei Misshandlungs- und Missbrauchsverdachtsfällen verbessert, eine schnelle forensisch-ambulante - von einer Strafanzeige unabhängige - Befundsicherung ermöglicht und Doppeluntersuchungen vermieden werden [3].

Das Projekt wird durch das Niedersächsische Ministerium für Soziales, Gesundheit und Gleichstellung und verschiedene Stiftungen gefördert sowie durch die Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen (KVN) unterstützt. Insgesamt besteht das Projekt aus folgenden Bausteinen:
- "Hotline Kinderschutz": Telefonischer Rufdienst zu festen Zeiten für eine fachlich kompetente Beratung und zeitnahe Alarmierung
- Kinderschutzambulanz: Klinisch-forensische Untersuchungen der Kinder an den festen Standorten Hannover und Oldenburg
- Konsiliarisch wohnortnahe rechtsmedizinische Begutachtungen der Kinder
- Tele-/Aktenkonsile inkl. "Forensikon"
- Fortbildungsveranstaltungen

Auswertung


Im Anschluss an die Modellphase wurden retrospektiv für den Zeitraum von Oktober 2010 bis Juli 2014 sämtliche Fälle analysiert, in denen das Institut für Rechtsmedizin der Medizinischen Hochschule Hannover niederschwellig im Rahmen des "Projekt Kinderschutz" kontaktiert wurde. Hierbei ergaben sich insgesamt 455 Fälle, in denen durch körperliche Untersuchungen, Telefonberatungen sowie Tele- und Aktenkonsile insbesondere Fragestellungen zur Interpretation von Befunden, zum Fallmanagement sowie rechtliche Unsicherheiten geklärt und beantwortet werden konnten [Abb.1]. Der telefonische Rufdienst wurde hierbei sowohl von niedergelassenen und klinisch tätigen Ärzten als auch von Jugendämtern, Kindergärten, Hebammen und Privatpersonen genutzt.

Kinderschutzambulanz


Seit Einführung des "Projekts Kinderschutz" im Oktober 2010 erfolgten bis Juli 2014 insgesamt 189 konsiliarische Untersuchungen in der Kinderschutzambulanz des Instituts für Rechtsmedizin. Hierbei handelte es sich um 122 weibliche und 67 männliche Kinder im Alter von 4 Wochen bis 17 Jahren, wobei die Jungen im Durchschnitt 5,73 Jahre und die Mädchen 4,97 Jahre alt waren. Die Untersuchung der Kinder wurde in 98 Fällen (51,9 Prozent) aufgrund des Verdachts auf einen sexuellen Missbrauch durchgeführt, gefolgt von den Verdachtsfällen nach vermuteter körperlicher Misshandlung mit 89 Fällen (47,1 Prozent). Beide Misshandlungsformen fanden sich in zwei Fällen (1,0 Prozent) [Abb. 2]. Es wurden 102 Kinder (54,0 Prozent) im Institut für Rechtsmedizin Hannover und zehn Kinder (5,3 Prozent) in der Außenstelle Oldenburg untersucht. In 77 Fällen (40,7 Prozent) erfolgte die konsiliarische Untersuchung in Kliniken; hierbei handelte es sich sowohl um Kliniken in Hannover und Oldenburg (Stadt/ Region) als auch um peripher gelegene Krankenhäuser (Hildesheim, Wolfsburg, Neustadt am Rübenberge, Hameln, Celle, Braunschweig, Aurich).

Durch die rechtsmedizinische Untersuchung konnte in 45 Fällen (23,8 Prozent) infolge des Verletzungsmusters (z.B. doppelkonturierte Hautunterblutungen, mehrzeitige Frakturen, Schütteltrauma, Griffspuren etc.) eine körperliche Kindesmisshandlung oder anhand des eindeutigen Befundmusters (bspw. Verletzungen des Hymens) der Verdacht auf einen sexuellen Missbrauch bestätigt werden. Nachfolgend wurden seitens der behandelnden Ärzte, unterstützt durch die rechtsmedizinischen Befunde, in 22 Fällen (11,6 Prozent) die Polizei, in neun Fällen (4,8 Prozent) das Jugendamt und in einem Fall (0,5 Prozent) das Familiengericht informiert. In 17 Fällen (9,0 Prozent) wurde im Nachgang an die konsiliarische Untersuchung die Rechtsmedizin mit einem schriftlichen Gutachten beauftragt und in fünf Fällen folgte eine Gerichtsverhandlung unter Einbeziehung eines rechtsmedizinischen Sachverständigen.

Im Gegensatz dazu konnte der zuvor ärztlicherseits geäußerte Verdacht auf körperliche Gewalt oder sexuellen Missbrauch mithilfe der rechtsmedizinischen Untersuchungen in etwa einem Drittel der Fälle sogar entkräftet werden (n=57; 30,2 Prozent). Hierbei handelte es sich am häufigsten um vorangegangene Fehlinterpretationen seitens der erstbehandelnden Ärzte.

In 87 Fällen (46,0 Prozent) wurde der Verdacht auf einen sexuellen Missbrauch oder eine körperliche Misshandlung weder bestätigt noch entkräftet.

Tele-/Aktenkonsile


Die behandelnden Ärztinnen und Ärzte übersandten den Mitarbeitern des Instituts für Rechtsmedizin in 84 Fällen Befunde bzw. Bildmaterial in Schriftform oder online zur weiteren Beurteilung, die sämtlich zeitnah bearbeitet und beantwortet wurden. Es handelte sich um 71 Telekonsile (E-Mail, Forensikon) und 13 (Zweit-) Begutachtungen nach Aktenlage; hierbei konnte jeweils in einem Viertel der Fälle der Verdacht auf einen sexuellen Missbrauch oder eine körperliche Misshandlung bestätigt oder entkräftet werden.

Auftraggeber


Bei den Zuweisern der projektbezogenen Untersuchungen der Kinder sowie der übersandten Tele- und Aktenkonsile handelte es sich in 56,8 Prozent der Fälle um (Kinder-)Kliniken (n=155), gefolgt von den niedergelassenen Kinder-, Frauen- und Hausärzten mit 37,7 Prozent der Fälle (n=103), vier psychiatrischen Kliniken (1,5 Prozent) und elf Auftraggebern aus medizinfremden Bereichen (4,0 Prozent). Insgesamt wurden die Anfragen niedersachsenweit gestellt, sodass eine gute Flächendeckung erreicht wurde [Abb. 3].

Schlussfolgerung


Der Bedarf nach diagnostischer Unterstützung niedergelassener und klinisch tätiger Ärztinnen und Ärzte bei der Beurteilung von Verletzungen infolge eines sexuellen Missbrauchs oder einer körperlichen Misshandlung bei Kindern wird durch die Anzahl der klinisch-forensischen Untersuchungen, Tele-/Aktenkonsile und Telefonberatungen im Rahmen des "Projekt Kinderschutz" verdeutlicht. Der Schwerpunkt in der kinderärztlichen und (kinder-) gynäkologischen Versorgung ist naturgemäß auf Erkrankung und Therapie gerichtet, sodass es teilweise an Erfahrung und Spezialkenntnissen in der Beurteilung von misshandlungs- und missbrauchstypischen Befunden mangelt, welches in der vorliegenden Auswertung durch die hohe Nachfrage sogar aus Kinderkliniken (56,8 Prozent) eindrucksvoll bestätigt wird. Hinzu kommt die Befürchtung, eine Fehldiagnose zu stellen und somit unbegründet die ärztliche Schweigepflicht zu durchbrechen. Deshalb und auch, weil körperliche Misshandlungen nicht selten rezidivierend auftreten und eine Zunahme der Gewaltintensität nach sich ziehen, ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit von her­ausragender Bedeutung [4].

Im vorgestellten Untersuchungszeitraum konnten mithilfe der rechtsmedizinischen Expertise immerhin 30,3 Prozent der Verdachtsfälle entkräftet werden, wobei es sich wiederholt um Fehlinterpretationen seitens der behandelnden Ärzte handelte. Insbesondere physiologische Normvarianten, Traumata und Erkrankungen (Lichen sclerosus, Vulvovaginitis, Scharlach) führten bei der Beurteilung und Interpretation anogenitaler Befunde zu Fehleinschätzungen. Bei Verdacht auf einen sexuellen Missbrauch sind Fachkenntnisse der erforderlichen Untersuchungstechniken und der Normvarianten kindlicher anogenitaler Strukturen mit Abgrenzung zu missbrauch-assoziierten Befunden unter Berücksichtigung der hormonellen Beeinflussung und der Heilungsverläufe anogenitaler Verletzungen von eminenter Bedeutung [2]. Die rechtsmedizinische Expertise in der interdisziplinären Zusammenarbeit ist somit unverzichtbar, damit einerseits eine Kriminalisierung der verdächtigten Verursacher und andererseits eine Bagatellisierung des Sachverhalts zulasten des betroffenen Kindes vermieden werden.

Aufgrund unspezifischer Befunde, fehlender detaillierter Angaben zur Vorgeschichte oder einer großen zeitlichen Latenz zwischen möglichem Vorfall und Untersuchungszeitpunkt konnte in etwa der Hälfte aller Verdachtsfälle (46,0 Prozent) im vorliegenden Untersuchungszeitraum, insbesondere nach vermutetem sexuellen Missbrauch, infolge der rechtsmedizinischen Untersuchung der Verdacht weder bestätigt noch widerlegt werden. Die Studien von Modelli et al. (2012) und Heger et al. (2002) verdeutlichen in diesem Zusammenhang ebenfalls, dass im Rahmen körperlicher Untersuchungen von Kindern mit Verdacht auf sexuellen Missbrauch selten auffallende Befunde oder Verletzungen im Anogenitalbereich feststellbar sind [5,6]. Ferner können aufgrund einer zeitlichen Latenz zwischen der körperlichen Untersuchung und dem angegebenen Vorfall oberflächliche Verletzungen bereits verheilt sein. Für die medizinische Diagnostik ist somit eine zeitnahe Untersuchung der betroffenen Kinder von hoher Bedeutung [7,8].

Um akzidentelle oder krankheitsbedingte Befunde abzuklären sowie Fehlinterpretationen zu vermeiden, erfordert auch der Verdacht auf eine körperliche Misshandlung zwingend eine qualifizierte und zeitnahe Begutachtung der Verletzungen [9]. Neben den Folgen einer Gewalteinwirkung von fremder Hand gegen den Körper eines Kindes mit zahlreichen unterschiedlichsten Befunden an der Haut, dem Skelettsystem, dem Zentralnervensystem und anderen Organsystemen können auch längerfristige Störungen des psychischen und emotionalen Befindens des betroffenen Kindes beobachtet werden [10]. Diesbezüglich sind insbesondere Kinder im Alter von unter drei Jahren gefährdet, da sie eine größere körperliche Verletzlichkeit und Abhängigkeit von der elterlichen Fürsorge aufweisen [11].

Im Untersuchungskollektiv konnte in 23,8 Prozent der Fälle der von den behandelnden Ärzten geäußerte Verdacht auf eine Gewalteinwirkung von fremder Hand bestätigt werden, sodass aufgrund der rechtsmedizinisch erhobenen Befunde teilweise Ermittlungsverfahren eingeleitet und rechtsmedizinische Gutachten in Auftrag gegeben wurden.

Fazit


Die Kinderschutzambulanz des Instituts für Rechtsmedizin der Medizinischen Hochschule Hannover hat sich mit ihren verschiedenen Projektbausteinen in den vergangenen Jahren zu einem kompetenten Adressaten - zum Schutz der Kinder, zur Wahrung der Elternrechte und bei der Beweissicherung - entwickelt. Sowohl durch die Unterstützung im Einzelfall als auch durch die interdisziplinäre Zusammenarbeit liefert das Projekt Kinderschutz einen wertvollen Beitrag, um dem Schutz von Kindern gerecht zu werden.

Durch die Zusammenarbeit mit der Kinderschutzambulanz konnte den betroffenen Kindern durch die erhöhte Sicherheit bei der Befundung schneller, zielgerichteter und effizienter geholfen sowie idealerweise die Wiederholung und mögliche Zunahme der Gewaltintensität eingeschränkt werden. Ferner schließt die flächendeckende, orts- und zeitunabhängige Möglichkeit der Beratung und Unterstützung bei Verdachtsfällen die bisher inakzeptable diagnostische Lücke in der Versorgung und Untersuchung von Missbrauchs- und Misshandlungsopfern in Niedersachsen [12,13]. Die Anzahl der wohnortnah durchgeführten körperlichen Untersuchungen (40,7 Prozent, n=77) und die Herkunft der Auftraggeber [Abb. 4] zeigen, dass dieses Angebot auch flächendeckend verwirklicht und angenommen wird.

Verfasser/in:
Redaktion





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Danksagung. Wir danken dem Niedersächsischen Ministerium für Soziales, Gesundheit und Gleichstellung, der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen und den Stiftungen für die Förderung und Unterstützung.

Korrespondenzadresse
Dr. M. Todt
Institut für Rechtsmedizin
Medizinische Hochschule Hannover
Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover
todt.melanie@mh-hannover.de

Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. M. Todt und A.S. Debertin geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Der Beitrag enthält keine Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur
Bundeskriminalamt (Hrsg) (2014) Polizeiliche Kriminalstatistik. Bundesrepublik Deutschland, Berichtsjahr 2013. Bundeskriminalamt, Wiesbaden
Debertin AS, Wilke N, Larsch KP et al (2007) Differenzialdiagnostische Aspekte nach sexuellem Kindesmissbrauch. Rechtsmedizin 17:163-168
Todt M, Albrecht UV, Debertin AS (2013) Innovativer Beratungsansatz bei Verdacht auf Kindesmisshandlung und sexuellen Missbrauch - Das Projekt "Kinderschutz" in Niedersachsen. Prävention 1: 19-21
Jacobi G, Dettmeyer R, Banaschak S et al (2010) Misshandlung und Vernachlässigung von Kindern - Diagnose und Vorgehen. Dtsch Arztebl 107:231-240
Modelli M, Galvao MF, Pratesi R (2012) Child sexual abuse. Forensic Sci Int 217:1-4
Heger A, Ticson L, Velasques O, Bernier R (2002) Children referred for possible sexual abuse: medical findings in 2384 children. Child Abuse Negl 26:645-659
Debertin AS, Seifert D, Mützel E (2011) Forensisch-medizinische Untersuchung von Mädchen und Jungen bei Verdacht auf Misshandlung und Missbrauch. Rechtsmedizin 21:479-482
Neumann F, Püschel K, Seifert D (2013) Sexueller Missbrauch von Kindern in Hamburg. Rechtsmedizin 23:165-173
Bode-Jänisch S, Meyer Y, Schroeder G et al (2011) Klinisch-forensische Untersuchungsergebnisse und rechtliche Folgen bei körperlicher Kindesmisshandlung. Arch Kriminol 228:73-81
Herrmann B, Dettmeyer R, Banaschak S, Thyen U (2010) Kindesmisshandlung. Medizinische Diagnostik, Intervention und rechtliche Grundlagen. 2. Aufl. Springer Verlag Heidelberg, Berlin, New York
Mützel E (2011) Gewalt gegen Kinder. Monatsschr Kinderheilkd 159:373-382
Debertin AS (2011) Bessere Strukturen für den Kinderschutz in Niedersachsen. Niedersachs Arztebl 1:52-53
Todt M, Maciuga A, Debertin AS (2014) "Projekt Kinderschutz" in Niedersachsen ñ Bilanz der Modellphase. Rechtsmedizin 2014: DOI 10.1007/s00194-014-0968-z


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