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aktualisiert am: 15.10.2015

 

  Klinik und Praxis

Ratgeber zur Antibiotikatherapie

Die Ärztekammer Niedersachsen und das Niedersächsische Landesgesundheitsamt informieren über rationale orale Antibiotikatherapie. Teil 2: Antibiotikagabe bei Harnwegsinfektionen


 


Harnwegsinfektionen gehören zu den häufigsten Infektionen des Menschen. Frauen im jungen und mittleren Lebensalter erkranken um ein vielfaches häufiger als Männer. Mit zunehmendem Lebensalter sind Männer und Frauen allerdings gleich häufig betroffen. Der häufigste Infektionserreger von Harnwegsinfektionen ist Escherichia (E.) coli (rund 60 Prozent aller an ARMIN übermittelten Erreger aus Harnwegsmaterialien).

Mikrobiologische Diagnostik


Am häufigsten wird ein semiquantitativer Bakteriennachweis aus Mittelstrahlurin (am besten Morgenurin) genutzt. Dafür sollte die Patientenvorbereitung beachtet werden (siehe Leistungsverzeichnis des mikrobiologischen Labors). Eine Erregerzahl  105 KBE/ml gilt bei negativem Hemmstofftest als pathologisch - bei deutlichen klinischen Symptomen gilt das bereits bei Erregerzahlen von 103 bis 104 KBE/ml. Der Einsatz von Teststreifen (Nitrit, Leukozyten) ist bei eindeutiger Symptomatik unnötig, kann jedoch bei unklarer Symptomatik ergänzende Hinweise liefern. Hier sind die Bedingungen für falsch negative und falsch positive Testergebnisse zu beachten. Abnahmefehler (zum Beispiel Kontamination bei Uringewinnung) oder falsche Lagerung (zu lange, zu warm) können falsch erhöhte Erregerzahlen bewirken. Mehr als zwei Erregerarten in signifikanter Erregerzahl sind Hinweis auf Abnahme- beziehungsweise Lagerungsfehler.

Indikationen für mikrobiologische Untersuchungen


- Komplizierte Harnwegsinfektionen
- Generell bei Männern und bei Kindern
unter 12 Jahren
- Bei funktionellen oder anatomischen Anomalien
- Bei relevanten Nierenfunktionsstörungen und/oder Begleiterkrankungen, die eine Harnwegsinfektion begünstigen
- Rezidivierende Harnwegsinfektionen (das heißt  zwei Rezidive/Halbjahr beziehungsweise  drei Rezidive/Jahr)
- Pyelonephritis
- Nichtansprechen auf Therapie
- Schwangerschaft
- Z. n. urologischen Eingriffen (zum Beispiel Zystoskopie)
- Harnwegsinfektionen im höheren Lebensalter
- Kontrolle des Therapieerfolgs (außer bei unkomplizierter Zystitis)

Hinweise zur Antibiotikatherapie


Bei der Auswahl des Antibiotikums ist auch das Alter zu berücksichtigen - der Anteil resistenter E. coli-Isolate steigt mit zunehmendem Lebensalter kontinuierlich an. Fluorchinolone und Cephalosporine müssen Reserveantibiotika bleiben: Sie sind kein Mittel der ersten Wahl bei einer unkomplizierten Zystitis. Beide Substanzen erhöhen das Risiko für Clostridium difficile-Infektionen und die Selektion multiresistenter Erreger.

Harnwegsinfektionen bei sonst gesunden Frauen


Unkomplizierte Zystitis bei sonst gesunden Frauen
- Klinik: Dysurie, Pollakisurie, suprapubischer Schmerz, eventuell Hämaturie, sichtbare Trübung des Urins, kein Fieber
- Resistenzsituation von E. coli (ARMIN 2014: niedergelassener Bereich, Harnwegsmaterialien, Frauen < 50 Jahre; intermediärer und resistenter Anteil zusammengefasst):
- 44 Prozent gegen Ampicillin und Amoxicillin
- 31 Prozent gegen Aminopenicillin/Betalaktamase­inhibitor (zum Beispiel Sultamicillin)
- 21 Prozent gegen Cotrimoxazol und Trimethoprim
"Für die unkomplizierte Zystitis liegen wenige valide Resistenzdaten vor, da in der Regel keine mikrobiologische Diagnostik durchgeführt wird. Eine Studie der Medizinischen Hochschule Hannover ermittelte für Trimethoprim geringere Resistenzraten (17,5 Prozent) bei Frauen mit der Diagnose ´unkomplizierte Harnwegsinfektion´." (Schmiemann et al. 2012)
- 7 Prozent gegen Fluorchinolone
- 4 Prozent gegen Cefpodoximproxetil
- 3 Prozent gegen Nitrofurantoin
- 2 Prozent gegen Fosfomycin
- Laut DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin) stellt auch die symptomatische und vor allem schmerzlindernde Therapie eine vertretbare Alternative zur sofortigen antibiotischen Behandlung dar.
(Empfohlene Antibiotika für die unkomplizierte Zystitis bei sonst gesunden Frauen siehe Tabelle 1.)
Substanz Dosierung p. o. / TagTherapiedauerAnmerkungen
Nitrofurantoin retard2 x 100 mg5 Tage- Wirkt nicht gegen Proteus spp. (primäre Resistenz) - Nicht bei Schwangeren im 3. Trimenon
Fosfomycin-Trometamol1 x 3 g1 Tag 
Trimethoprim 2 x 200 mg3 Tage, - Nicht bei Schwangeren im 1. Trimenon
    bis 7 Tage bei- Cotrimoxazol wirkt nicht besser als Trimethoprim, verursacht aber mehr Nebenwirkungen.
    älteren Frauen- Liegt kein Testergebnis vor, so kann die Empfindlichkeit vom Testergebnis gegenüber
      Cotrimoxazol abgeleitet werden.
Cefpodoximproxetil2 x 100 mg3 TageNur als Alternative in der Behandlung unkomplizierter Zystitiden, wenn andere
     Antibiotika nicht in Frage kommen.

Tabelle 1: Empfohlene Antibiotika für die unkomplizierte Zystitis bei sonst gesunden Frauen

Unkomplizierte akute Pyelonephritis bei sonst gesunden Frauen
- Klinik: Flankenschmerz, Fieber
- Bei schweren Infektionen (das heißt mit systemischen Begleiterscheinungen wie Fieber, übelkeit, Erbrechen und/oder Kreislaufinstabilität) sollte eine stationäre Einweisung erfolgen (Gefahr der Urosepsis), bei mildem bis moderatem Verlauf ist eine orale Antibiotikatherapie möglich.
- Es sollte immer eine Ursachenforschung erfolgen.
- Resistenzsituation von E. coli siehe "Unkomplizierte Zystitis bei sonst gesunden Frauen"
- Immer Erregernachweis einschließlich Antibiogramm führen, Therapie gegebenenfalls nach Antibiogramm umstellen
- Für die kalkulierte Antibiotikatherapie sollten nur Substanzen gewählt werden, die noch zu 90 Prozent wirken.
(Empfohlene Antibiotika der unkomplizierten Pyelonephritis bei sonst gesunden Frauen bei leichten bis moderaten Verlaufsformen siehe Tabelle 2 auf Seite 9.)
Substanz Dosierung p. o. / TagTherapiedauerAnmerkungen
Ciprofloxacin 2 x 500 bis 750 mg7 bis 10 TageCave: Resistenzrate* 7 Prozent bei Frauen < 50 Jahre, 19 Prozent bei Frauen  50 Jahre
Levofloxacin 1 x 500 mg7 bis 10 TageCave: Resistenzrate* 7 Prozent bei Frauen < 50 Jahre, 19 Prozent bei Frauen  50 Jahre
Cefpodoximproxetil2 x 200 mg10 Tage 
Ceftibuten 1 x 400 mg10 Tage
Nur nach Antibiogramm:
Sultamicillin (vorzugsweise
bei grampositiven Erregern)2 x 375 mg14 TageCave: Resistenzrate* 31 Prozent bei Frauen < 50 Jahre, 37 Prozent bei Frauen  50 Jahre

* Daten: ARMIN 2014: niedergelassener Bereich, Harnwegsmaterialien, E. coli, Frauen; intermediärer und resistenter Anteil zusammengefasst
Tabelle 2: Empfohlene Antibiotika der unkomplizierten Pyelonephritis bei sonst gesunden Frauen bei leichten bis moderaten Verlaufsformen

Rezidivierende Harnwegsinfektionen


- Definition und Klinik: "Zweitinfektion" bei Infektion innerhalb von 14 Tagen, "Neuinfektion" bei Infektion nach mehr als 14 Tagen; "Honeymoon-Zystitis" bei Infektionen in zeitlichem Zusammenhang zum Geschlechtsverkehr;  zwei Rezidive/Halbjahr bezie-hungsweise  drei Rezidive/Jahr
- Gegebenenfalls gynäkologische Konsultation veranlassen (Descensus uteri mit Restharnbildung begünstigt Infektionen)
- Resistenzsituation von E. coli siehe "Unkomplizierte Zystitis bei sonst gesunden Frauen"
- Immer Erregernachweis einschließlich Antibiogramm führen, Therapie gegebenenfalls nach Antibiogramm umstellen.
(Empfohlene Antibiotika bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen siehe Tabelle 3.)
Zweitinfektion (Abstand < 14 Tage)
Nach Antibiogramm gegebenenfalls Wechsel auf ein anderes Antibiotikum
Substanz Dosierung p. o. / TagTherapiedauerAnmerkungen
Nitrofurantoin retard2 x 100 mg5 Tage 
Fosfomycin-Trometamol1 x 3 g1 Tag 
Trimethoprim 2 x 200 mg3 Tage 


Neuinfektion (Abstand > 14 Tage)
Wie Erstinfektion behandeln, nach Antibiogramm gegebenenfalls Wechsel auf ein anderes Antibiotikum

Rezidivprophylaxe, "Honeymoon-Zystitis"
Substanz Dosierung p. o. / TagTherapiedauerAnmerkungen
gegebenenfalls 1 x 100 mgals postkoitale wenn postkoitiale Miktion nicht ausreicht
Trimethoprim  Prophylaxe


 2 Rezidive/Halbjahr beziehungsweise  3 Rezidive/Jahr
Langzeitprophylaxe (nach Antibiogramm)
Substanz Dosierung p. o. / TagTherapiedauerAnmerkungen
Nitrofurantoin 1 x 50 bis 100 mg6 Monatenicht länger als 6 Monate
Trimethoprim 1 x 100 mg6 Monate 

Tabelle 3: Empfohlene Antibiotika bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen


Harnwegsinfektionen bei sonst gesunden Schwangeren


- Bei symptomatischem Harnwegsinfekt immer Erregernachweis einschließlich Antibiogramm durchführen.
- Gegebenenfalls Screening auf Bakteriurie mittels Urinkultur vorzugsweise im ersten Trimenon: Bei zweimaligem Nachweis von  105 KBE/ml derselben Spezies im korrekt entnommenen Mittelstrahlurin ohne klinische Zeichen einer Harnwegsinfektion liegt eine in dieser Situation therapiebedürftige asymptomatische Bakteriurie vor.
- Eine asymptomatische Bakteriurie in der Schwangerschaft ist eine Indikation für eine Antibiotikatherapie; die Therapie sollte erst nach Vorliegen des Antibiogramms resistenzgerecht eingeleitet werden.
- Pyelonephritis einhergehend mit Flankenschmerz und Fieber tritt meist im letzten Trimenon auf; Antibiotikatherapie sollte i. v. begonnen (Cefuroxim beziehungsweise Cefotaxim) und Krankenhauseinweisung erwogen werden.
- Nach Therapieende Erregereradikation mittels Kultur überprüfen.
- Resistenzsituation von E. coli siehe "Unkomplizierte Zystitis bei sonst gesunden Frauen"

(Empfohlene Antibiotika für die unkomplizierte Zystitis bei sonst gesunden Schwangeren siehe Tabelle 4 auf Seite 11.)

Harnwegsinfektionen bei Männern


Akute Zystitis bei Männern
- Klinik: Dysurie, Pollakisurie
- Bei Männern handelt es sich oft um eine komplizierte Harnwegsinfektion (DD Prostatitis, Geschlechtskrankheit)
- Gegebenenfalls entsprechenden Facharzt hinzuziehen
- Immer Erregernachweis einschließlich Antibiogramm führen, Therapie gegebenenfalls nach Antibiogramm umstellen
- Resistenzsituation von E. coli (ARMIN 2014: niedergelassener Bereich, Harnwegsmaterialien, Männer; intermediärer und resistenter Anteil zusammengefasst):
- 58 Prozent gegen Ampicillin und Amoxicillin
- 43 Prozent gegen Aminopenicillin/Betalaktamaseinhibitor (zum Beispiel Sultamicillin)
- 29 Prozent gegen Cotrimoxazol und Trimethoprim
- 25 Prozent gegen Fluorchinolone
- 9 Prozent gegen Cefpodoximproxetil
(Empfohlene Antibiotika für die akute Zystitis bei Männern siehe Tabelle 5.)
Substanz Dosierung p. o. / TagTherapiedauerAnmerkungen
Ciprofloxacin 2 x 250 mg7 TageCave: Resistenzrate* 25 Prozent
Levofloxacin 1 x 250 mg7 TageCave: Resistenzrate* 25 Prozent
Cefpodoximproxetil2 x 100 mg7 TageResistenzrate* 9 Prozent

* Daten: ARMIN 2014: niedergelassener Bereich, Harnwegsmaterialien, E. coli, Männer; intermediärer und resistenter Anteil zusammengefasst.
Tabelle 5: Empfohlene Antibiotika für die akute Zystitis bei Männern


Akute Pyelonephritis bei Männern
- Bei schweren Infektionen (das heißt mit systemischen Begleiterscheinungen wie Fieber, übelkeit, Erbrechen und/ oder Kreislaufinstabilität) sollte eine stationäre Einweisung erfolgen (Gefahr der Urosepsis)
- Bei mildem bis moderatem Verlauf orale Antibiotika­therapie möglich
- Es sollte immer eine Ursachenforschung erfolgen.
- Immer Erregernachweis einschließlich Antibiogramm füh­ren, Therapie gegebenenfalls nach Antibiogramm umstellen.
- Resistenzsituation von E. coli siehe "Akute Zystitis bei Männern"
(Empfohlene Antibiotika für die akute Pyelonephritis bei Männern siehe Tabelle 6.)
Substanz Dosierung p. o. / TagTherapiedauerAnmerkungen
Cefpodoximproxetil2 x 200 mg10 Tage 
Ceftibuten 1 x 400 mg10 Tage 
Ciprofloxacin 2 x 750 mg7 bis 10 TageCave: Resistenzrate* 25 Prozent
Levofloxacin 1 x 500 mg7 bis 10 TageCave: Resistenzrate* 25 Prozent

* Daten: ARMIN 2014: niedergelassener Bereich, Harnwegsmaterialien, E. coli, Männer; intermediärer und resistenter Anteil zusammengefasst.
Tabelle 6: Empfohlene Antibiotika für die akute Pyelonephritis bei Männern

Asymptomatische Bakteriurie


- Definition: Nachweis von  105 KBE/ml im korrekt entnommenen Mittelstrahlurin einmalig (Männer) beziehungsweise wiederholt (Frauen) ohne klinische Zeichen einer Harnwegsinfektion
- Eine asymptomatische Bakteriurie ist keine Indikation für eine Antibiotikatherapie.
- Ausnahmen:
- Schwangere (siehe Seite 10)
- Patienten in besonderen Situationen (zum Beispiel Nierentransplantation, Chemotherapie et cetera)
- Patienten vor Schleimhaut verletzenden Eingriffen (zum Beispiel Zystoskopie)

Harnwegsinfektionen bei Trägern von Urinkathetern


- Klinik: Nach CDC-Richtlinien müssen folgende Kriterien für HW-Infektion bei Trägern von Urinkathetern (ohne andere erkennbare Ursache) vorliegen:
1| Mindestens eines der folgenden Anzeichen ohne andere erkennbare Ursache: Fieber (> 38 °C), suprapubisches Spannungsgefühl, Schmerzen oder Spannungsgefühl im costovertebralen Winkel
und
eine Urinkultur  105 Kolonien/ml Urin mit nicht mehr als zwei Spezies von Mikroorganismen.
2| Mindestens eines der folgenden Anzeichen ohne andere erkennbare Ursache: Fieber (> 38 °C), suprapubisches Spannungsgefühl, Schmerzen oder Spannungsgefühl im costovertebralen Winkel
und
Urinkultur mit  103 und < 105 Kolonien/ml Urin mit nicht mehr als zwei Spezies von Mikroorganismen
und
Urinuntersuchung zeigt mindestens einen der folgenden Befunde:
- Harnteststreifen für Leukozytenesterase und/oder Nitrit positiv
- Pyurie ( zehn Leukozyten/ml)
- Keine Probenahme aus Urinbeutel
- Möglichst Probenahme aus neu gelegtem Urinkatheter
- Screening auf Bakteriurie ist bei Trägern von Harnwegskathetern nicht indiziert
- Eine asymptomatische Bakteriurie erfordert keine antibiotische Therapie
- Nachweis von Bakterien und Leukozyten im Urin ohne klinische Symptomatik ist nicht ausreichend für die Diagno­se Harnwegsinfekt bei Trägern von Harnwegskathetern
- Immer Erregernachweis einschließlich Antibiogramm führen, Therapie gegebenenfalls nach Antibiogramm umstellen
(Empfohlene Antibiotika für Harnwegsinfektionen bei Trägern von Urinkathetern siehe Tabelle 7.)
Substanz Dosierung p. o. / TagTherapiedauer Anmerkungen
Ciprofloxacin 2 x 500 (bis 750) mg7 Tage bei raschem klinischem Urinkultur aus dem frisch gelegten Katheter vor Antibiotikatherapie
    Ansprechen, sonst 14 Tage 
Levofloxacin 1 x 500mg7 Tage bei raschem klinischem Urinkultur aus dem frisch gelegten Katheter vor Antibiotikatherapie
    Ansprechen, sonst 14 Tage 
Cefpodoximproxetil2 x 200 mg7 Tage bei raschem klinischem Urinkultur aus dem frisch gelegten Katheter vor Antibiotikatherapie
    Ansprechen, sonst 14 Tage 

Tabelle 7: Empfohlene Antibiotika für Harnwegsinfektionen bei Trägern von Urinkathetern

Harnwegsinfektionen mit MRGN oder ESBL-bildenden Bakterien

(MRGN = Multiresistente gramnegative Stäbchen, ESBL = Extended-Spectrum Beta-Lactamase)

- Klinische Symptome einer typischen Harnwegsinfektion
- ESBL-Bildung betrifft ausschließlich gramnegative Bakterien, meist E. coli und K. pneumoniae
- Erstnachweis von MRGN beziehungsweise ESBL-Bildnern am häufigsten bei Harnwegsinfekten
- Patienten in der Regel auch enteral besiedelt
- Resistenzsituation E. coli-3MRGN (ARMIN 2014: niedergelassener Bereich, Harnwegsmaterialien; intermediärer und resistenter Anteil zusammengefasst):
- Nachweise von E. coli-3MRGN-Stämmen aus Harnwegen in den letzten Jahren ansteigend
- 2 Prozent aller E. coli-Isolate bei Frauen < 50 Jahre
- 5 Prozent aller E. coli-Isolate bei Frauen  50 Jahre
- 8 Prozent aller E. coli-Isolate bei Männern
- Hygienemanagement:
- Information und Schulung des Personals
- Aufklärung des Patienten (vor allem hygienische Händedesinfektion nach Toilettengang)
- Dokumentation und Information (auch an weiterbehandelnde Ärzte oder bei Krankenhauseinweisung)
- Sanierung von Trägern multiresistenter gramnegativer Erreger derzeit nicht möglich
- Kontrollabstriche für Patienten in häuslicher Umgebung nicht notwendig
- Im Pflegeheim keine Isolierung, gute Basishygiene ausreichend
- Informationsschriften zur Hygiene in der stationären und ambulanten Pflege hält das NLGA bereit unter http://www.pflegehygiene.nlga.niedersachsen.de

Bei Nachweis von MRGN beziehungsweise ESBL-bildenden Erregern sind Betalaktamantibiotika wie Penicilline und Cephalosporine unwirksam (Ausnahme: Carbapeneme, die nur zur parenteralen Therapie zur Verfügung stehen - empfohlene Antibiotika siehe Tabelle 8 auf Seite 12). Da unter den gramnegativen Infektionserregern neben der Bildung von ESBL ein zunehmendes Auftreten von klinisch und epidemiologisch bedeutsamen Mehrfachresistenzen zu beobachten ist, hat sich die KRINKO entschlossen, für die Erarbeitung von Empfehlungen von Maßnahmen zur Prävention eine eigene Definition der Multiresistenz bei gramnegativen Stäbchen zu verwenden. Die Klassifizierung der KRINKO orientiert sich nicht an genetischen sondern an rein phänotypischen Aspekten und legt die klinische Relevanz der Resistenz zu Grunde. Dementsprechend werden die Bezeichnungen 3MRGN und 4MRGN (MRGN = Multiresistente gramnegative Stäbchen) verwendet. Weitere Informationen: http://www.rki.de > Infektionsschutz > Infektions- und Krankenhaushygiene.

Substanz Dosierung p. o. / TagTherapiedauerAnmerkungen
Fosfomycin-Trometamol1 x 3 g1 TagResistenzanteil* 4 Prozent
Nitrofurantoin retard2 x 100 mg5 TageCave: Resistenzanteil* 14 Prozent
Trimethoprim 2 x 200mg5 TageCave: Resistenzanteil* 70 Prozent 
oder
Cotrimoxazol 2 x 960 mg5 TageCave: Resistenzanteil* 70 Prozent

* Daten: ARMIN 2014: niedergelassener Bereich, Harnwegsmaterialien, E. coli; intermediärer und resistenter Anteil zusammengefasst, Resistenz gegenüber Cefotaxim und Ciprofloxacin
Tabelle 8: Empfohlene Antibiotika für Harnwegsinfektionen bei Nachweis von MRGN beziehungsweise ESBL-bildenden E. coli-Bakterien (ESBL-E. coli)


Verfasser/in:
Dr. phil. Martina Scharlach, MPH
Nieders. Landesgesundheitsamt
Roesebeckstr. 4 bis 6, 30449 Hannover

Dr. med. Jutta Esser
Laborarztpraxis Osnabrück Dr. med. J. Enzenauer und Kollegen




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Literatur

Hooton TM et al.: Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010;50(5):625-63
Kassenärztliche Bundesvereinigung: Wirkstoff Aktuell. Rationale Antibiotikatherapie bei Harnwegsinfektionen. Ausgabe 2/2012, Stand 14.03.2012 (Ergänzung vom 13.08.2014 zu Nitrofurantoin)
Nicolle LE et al.: Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults. Clin Infect Dis 2005;40(5):643-654
Robert Koch-Institut: Definition nosokomialer Infektionen (CDC-Definitionen). 7. Auflage, Berlin 2011
S-3 Leitlinie AWMF-Register-Nr. 043/044: Harnwegsinfektionen. Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten. Deutsche Gesellschaft für Urologie (federführend). 06/2010
S-3 Leitlinie AWMF-Register-Nr. 053/001: Brennen beim Wasserlassen. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. 05/2009
Schmiemann G et al.: Resistance profiles of urinary tract infections in general practice - an observational study. BMC Urol 2012;12:33


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