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nä 02/2016
aktualisiert am: 15.02.2016

 

  Klinik und Praxis

Ratgeber zur Antibiotika­therapie

Die Ärztekammer Niedersachsen und das Niedersächsische Landesgesundheitsamt informieren über rationale orale Antibiotikatherapie. Teil 5: Infektionen der oberen Atemwege


 



Abb. 1


 

Infektionen der oberen Atemwege und des Hals-Nasen-Ohren-Bereichs (HNO) zählen zu den häufigsten Infektionskrankheiten im ambulanten Bereich. Sie sind einer der häufigsten Gründe für die Verordnung von Antibiotika, obwohl 70 bis 80 Prozent akuter ambulant erworbener Atemwegsinfektionen viral bedingt sind. Viren sprechen jedoch nicht auf Antibiotika an.

Kriterien zur Unterscheidung viraler und bakterieller Atemwegsinfektionen


ViralBakteriell
Trockener HustenEitrige Sekretion
HeiserkeitSchmerzhafte regionale
 Lymphknotenschwellung
Pharyngitis ohne BelägeTypische Krankheitsbilder (Empyeme,
 Abszesse, Scharlach et cetera)
Fehlender oder geringer CRP-AnstiegDeutlicher CRP-Anstieg
Fehlende GranulozytoseGranulozytose
Muskelschmerzen 
Seröse Rhinitis 
Katarrhalische Konjunktivitis 
Epidemiologischer Zusammenhang 


Inzwischen stehen auch quantitative Schnelltests für die CRP-Bestimmung zur Verfügung. Diese können innerhalb weniger Minuten den CRP-Wert aus Kapillarblut ermitteln. Der Test kann zur Sicherheit in der Differenzialdiagnostik beitragen.

Mikrobiologische Diagnostik


Entnehmen Sie Abstriche immer aus der Tiefe des Entzündungsherds, ohne Wange, Zähne und Gaumen zu berühren (Kontamination durch Normalflora). Bei chronischer
Sinusitis werden Abstriche aus dem mittleren Nasengang (Rhinoskopie) oder Kieferhöhlenpunktat entnommen, Abstriche von der Nasen-Rachenschleimhaut sind zum Erregernachweis bei Sinusitis nicht geeignet.

Abstriche vom äußeren Gehörgang sind zum Erregernachweis einer akuten Otitis media nicht geeignet.

Bei entzündetem Rachen kann ein Schnelltest zum qualitativen Nachweis von Streptokokken der Gruppe A verwendet werden. Der Schnelltest verfügt über eine gute Spezifität (> 95 Prozent), aber über eine nicht optimale Sensitivität (70 Prozent). Der Nachteil des Schnelltests ist der Verzicht auf die Kultur und damit auf das Antibiogramm (ansteigende Makrolid-Resistenz). Führen Sie den A-Streptokokken-Schnelltest nur bei klinischem Hinweis auf eine Pharyngitis durch:
- Bei positivem Nachweis und klinischer Symptomatik: Antibiotikatherapie
- Bei negativem Testergebnis und klinischer Symptomatik: Abstrich für Kultur und Antibiogramm entnehmen. Gründe für ein negatives Ergebnis im Schnelltest können eine geringe Erregerdichte der A-Streptokokken oder das Vorliegen von anderen b-hämolysierenden Streptokokken (zum Beispiel Gruppe B, C oder G) sein.

Indikationen für mikrobiologische Untersuchungen
- In der Regel keine mikrobiologischen Abstriche bei akuter unkomplizierter Sinusitis.
- Bei chronischer Rhinosinusitis sollte immer ein Erregernachweis versucht werden.

Allgemeine Hinweise zur Antibiotikatherapie


Bei viraler Genese erfolgt keine Antibiotikatherapie!
Auch bei akuter bakterieller Rhinosinusitis ist keine Antibiotikatherapie angezeigt, außer bei folgenden Ausnahmen:
- Fieber > 38 °C,
- Patienten mit schwerem Grundleiden,
- Immunsupprimierte Patienten.

Es gibt derzeit keine belastbaren Daten, die belegen, dass eine antibiotische Therapie schwere Komplikationen oder eine chronische Sinusitis verhindern kann.

Grippaler Infekt, Schnupfen


Klinik
- Seröser Fließschnupfen,
- Halsschmerzen,
- Glieder- / Muskelschmerzen,
- Husten,
- gegebenenfalls Fieber.

Häufigste Erreger: respiratorische Viren (Rhinoviren, Para­influenzaviren, RSV, Enteroviren, Adenoviren und andere)

Therapie
Keine Antibiotikatherapie erforderlich, eine symptomatische Therapie ist ausreichend.

Rhinosinusitis


Eine Rhinosinusitis kann als Folge eines behinderten Abflusses durch Schleimhautschwellung entstehen (allergisch, bakteriell, seltener auch viral oder dental bedingt; anatomische Faktoren).

Klinik
- Eitriges Nasensekret, häufig einseitig,
- lokaler Schmerz und Druckgefühl,
- Ventilationsstörung.

Therapie
Häufig ist eine konsequente symptomatische Therapie mit abschwellenden Nasentropfen und Antiphlogistika sowie Nasenspülungen mit hypertonen Salzlösungen ausreichend. Eine Antibiotikatherapie sollte nur bei Nichtansprechen auf symptomatische Behandlung (> 8 Tage) oder bei schwerem Krankheitsbild eingeleitet werden. Bei einer chronischen Infektion mit > 12 Wochen Dauer sollte ein Facharzt hinzugezogen werden.

Häufigste Erreger einer bakteriell superinfizierten akuten Rhinosinusitis: Streptococcus (S.) pneumoniae, Haemophilus (H.) influenzae

Häufigste Erreger einer chronischen Rhinosinusitis:
Staphylococcus (S.) aureus, Moraxella (M.) catarrhalis, Haemophilus spp., Enterobakterien, Pseudomonas spp., Anaerobier

Resistenzsituation
(ARMIN 2014: niedergelassener Bereich, obere Atemwegsmaterialien; intermediärer und resistenter Anteil zusammengefasst):
- S. pneumoniae
- 7 Prozent gegen Penicilline
- 11 Prozent gegen Erythromycin
- 9 Prozent gegen Tetrazykline
- H. influenzae
- 10 Prozent gegen Ampicillin
- 1 Prozent gegen Ampicillin/Sulbactam
- 3 Prozent gegen Tetrazykline
- S. aureus
- 12 Prozent gegen Oxacillin
- 74 Prozent gegen andere Penicilline
- 19 Prozent gegen Clindamycin
- 20 Prozent gegen Erythromycin
- 5 Prozent gegen Tetrazykline

Empfohlene Antibiotika bei Rhinosinusitis*

Empfohlene Antibiotika bei akuter Sinusitis
SubstanzDosierung p. o./TagTherapiedauerAnmerkungen
Amoxicillin3 x 1 g5 bis 7 Tage 
Cefuroxim-Axetil2 x 500 mg5 bis 7 Tage 


Empfohlene Antibiotika bei chronischer Sinusitis
SubstanzDosierung p. o./TagTherapiedauerAnmerkungen
Amoxycillin/2(-3) x 875/125 mg7 bis 10 TageKultur und Antibio-
Clavulansäure  gramm anstreben
Sultamicillin2 x 750 mg7 bis 10 Tage(Biopsat u./o. Abstrich
   mittlerer Nasengang)
Clindamycin3 x 150 bis 300 mg7 bis 10 TageFalls b-Laktame nicht
  einsetzbar oder bei
   Anaerobier-Infektionen


Pharyngitis


Klinik
- Entzündung der Rachenschleimhaut,
- Halsschmerzen,
- gegebenenfalls Schluckbeschwerden,
- oft im Rahmen eines grippalen Infekts.

Erreger: Viren (vor allem Parainfluenza- und Adenoviren)

Therapie: symptomatische Maßnahmen, keine Antibiotikatherapie notwendig!

Pharyngotonsillitis

Klinik
- Entzündlicher Prozess im Hals-Rachenbereich,
- häufig Kinder und Jugendliche betroffen,
- plötzlicher Beginn mit hohem Fieber,
- vergrößerte Lymphknoten;
- typischer Lokalbefund an den Tonsillen (vergrößert,
"Eiterstippchen"),
- bakterielle Infektion meist als Streptokokkenangina.

Bei eindeutiger Symptomatik ist keine Mikrobiologie erforderlich - bei unklarer Diagnose sowie bei Rezidiven führen Sie entweder einen A-Streptokokken-Schnelltest durch oder legen eine Kultur an.

Häufigste Erreger: Streptococcus (S.) pyogenes und andere b-hämolysierende Streptokokken

Resistenzsituation von S. pyogenes
(ARMIN 2014: niedergelassener Bereich, obere Atemwegsmaterialien; intermediärer und resistenter Anteil zusammengefasst):
- 0 Prozent gegen Penicillin
- 9 Prozent gegen Erythromycin
- 9 Prozent gegen Tetrazykline

Therapie
Streptokokkenangina ist eine Indikation für eine Antibiotikatherapie:
- verkürzt die Krankheitsdauer,
- verhindert lokale Komplikationen,
- beugt Spätkomplikationen vor (zum Beispiel rheumatisches Fieber, Glomerulonephritis).

Empfohlene Antibiotika bei bakteriell bedingter Pharyngotonsillitis*

SubstanzDosierung p. o./TagTherapiedauerAnmerkungen
Penicillin V3 x 1,0 - 1,5 Mio. I.E.10 Tage 
Cefuroxim-Axetil2 x 500 mg5 Tage 
Bei Therapieversagen oder Allergie gegen b-Laktam-Antibiotika alternativ
Einsatz von Makroliden oder Clindamycin.



Otitis media - akut


Klinik
- Bakterielle Infektion,
- häufig als Folge einer viralen Infektion,
- meist kleine Kinder betroffen,
- Schmerzen,
- eventuell Fieber,
- Otorrhoe bei Perforation des Trommelfells.

Therapie
In der Regel ist eine symptomatische Therapie ausreichend (abschwellende Nasentropfen, Fieber- und Schmerzmittel). Eine Antibiotikagabe ist nur indiziert bei persistierender Symptomatik (> 3 Tage), schwerem Verlauf sowie bei Kindern unter 6 Monaten. Auch bei Kindern im Alter von 6 Monaten bis 2 Jahren besteht häufig eine Indikation zur Antibiotikatherapie.

Erreger: häufig S. pneumoniae, H. influenzae; seltener
M. catarrhalis, A-Streptokokken, S. aureus

Resistenzsituation siehe "Rhinosinusitis".

Empfohlene Antibiotika bei akuter Otitis media*

SubstanzDosierung p. o./TagTherapiedauerAnmerkungen
Amoxicillin3 x 1 g5 bis 7 Tage 
Cefuroxim-Axetil2 x 500 mg5 bis 7 Tage


Bei b-Laktam-Unverträglichkeit: Makrolide

Otitis media - chronisch


Klinik
- hartnäckige Schleimhauteiterung,
- häufig mit sekundärer Cholesteatombildung,
- meist mit Trommelfellperforation.

Häufigster Erreger: P. aeruginosa

Resistenzsituation von P. aeruginosa
(ARMIN 2014: niedergelassener Bereich, obere Atemwegsmaterialien; intermediärer und resistenter Anteil zusammengefasst):
- 11 Prozent gegen Ciprofloxacin

Therapie
Die chirurgische Sanierung steht im Vordergrund - ziehen Sie gegebenenfalls einen Facharzt hinzu. Führen Sie immer Kultur und Resistenzbestimmung durch - ein Erregernachweis durch Abstrich vom äußeren Gehörgang ist möglich. Leiten Sie eine Antibiotikatherapie nur nach Antibiogramm ein und beachten Sie die rasche Resistenzentwicklung von P. aeruginosa.

Verfasser/in:
Dr. phil. Martina Scharlach, MPH
Nieders. Landesgesundheitsamt
Roesebeckstr. 4 bis 6, 30449 Hannover

Dr. med. Thomas Lehners
MRSA-PLUS-Netzwerk Region Hannover




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Literatur


S2k-Leitlinie AWMF-Register-Nr. 017/049: Rhinosinusitis. Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie. 03/2011

Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Empfehlungen zur Therapie akuter Atemwegsinfektionen und der ambulant erworbenen Pneumonie. Arzneiverordnung in der Praxis, Band 40, Sonderheft 1 (Therapieempfehlungen), 2013

KBV Wirkstoff aktuell: Rationale Antibiotikatherapie bei Infektionen der oberen Atemwege (in Zusammenarbeit mit der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft). 2012

Hans-Reinhard Brodt: Antibiotikatherapie - Klinik und Praxis der antiinfektiösen Behandlung. 12. Auflage, 2013, Schattauer-Verlag


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