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nä 10/2017
aktualisiert am: 16.10.2017

 

  Recht

Die Monteggia-Verletzung des kindlichen Ellenbogens – eine typische „Kadi-Läsion“

Von Fall zu Fall: Aus der Praxis der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekammern


 


Kasuistik


Ein Dreijähriger hatte sich eine Verletzung des rechten Armes zugezogen. In der Ambulanz einer kinderchirurgischen Klinik wurden Röntgenaufnahmen angefertigt und die Diagnose einer Monteggia äquivalenten Läsion (isolierte Radius-Luxation) gestellt. Daraufhin erfolgten eine Reposition der Luxation und die Anlage eines Oberarmgipses. Eine Kontrolle des Repositionsergebnisses durch Röntgen erfolgte nicht, weder im Rahmen einer Gipskontrolle am nächsten Tag, noch zwei Wochen nach dem Unfall bei einer weiteren abschließenden Arztvorstellung, bei der der Gips entfernt worden war und keine Einschränkungen mehr hätten festgestellt werden können.

Acht Monate später wurde der Patient erneut im Klinikum vorgestellt, weil den Eltern eine Ellenbogenfehlstellung auffiel. Nach den Röntgenaufnahmen war der Verdacht auf eine Exostose des Radius gestellt und im Arztbrief dokumentiert worden. Eine Beziehung zur vorangegangenen Monteggia-Läsion wurde nicht in Betracht gezogen. Im darauffolgenden Jahr erfolgte die nächste Kontrolle mit identischer Beurteilung der Situation und ohne erneutes Röntgen. 20 Monate nach der Verletzung stellte man schließlich nach der Anfertigung neuer Röntgenaufnahmen die persistierende Luxation des Radius fest. Auf eine operative Korrektur wollte man zu diesem Zeitpunkt wegen der geringen funktionellen Defizite verzichten, ebenso ein Jahr später. Weitere Behandlungen im Klinikum fanden nicht statt.

Drei Jahre später erfolgte die Behandlung der Folgen der Ellenbogenverletzung in anderen medizinischen Einrichtungen. Die persistierende Radiusluxation wurde jetzt operativ versorgt (Korrekturdistraktionsosteotomie der rechten Ulna). Weitere Behandlungen waren erforderlich geworden.

Beanstandung der ärztlichen Maßnahmen


Patientenseitig wird die Behandlung in der Kinderchirurgie in dem Zeitraum von zweieinhalb Jahren nach dem Unfall beanstandet. Die Monteggia-Verletzung sei fehlerhaft behandelt worden. Die Luxation des Radiusköpfchens habe man primär nicht fachgerecht reponiert. Notwendige Röntgenkontrollen seien wiederholt versäumt worden, die Fehlstellung des Radius sei bei späteren Kontrollen fehlerhaft als Exostose verkannt worden. Erst später habe man die fortbestehende Luxation des Radius als solche erkannt. Infolge der unzureichenden und fehlerhaften Diagnostik seien mögliche Korrekturen nicht erfolgt. Es sei acht Jahre später ein funktionell schlechtes Endresultat der Ellenbogenverletzung eingetreten und eine weitere Verschlechterung zu erwarten.

Stellungnahme der Ärzte


Bei der Verletzung des Patienten habe es sich um eine Monteggia-Fraktur gehandelt. Das Radiusköpfchen sei reponiert und es sei ein Oberarmgips angelegt worden. Die primäre Diagnostik und Therapie seien als korrekt zu werten. Da von der primären Behandlung weder ein Operationsbericht noch ein Narkoseprotokoll oder eine Röntgenkontrolle nach der Reposition vorlägen, sei von einer "vermutlich korrekten Behandlung" auszugehen. Beim Vorliegen einer normalen Ellenbogenfunktion habe nach zwei Wochen die Behandlung beendet werden können. Bei späteren erneuten Vorstellungen sei man vom Verdacht auf das Vorliegen einer Exostose ausgegangen. Erst 20 Monate nach dem Unfall schließlich sei die persistierende Radiusluxation als solche festgestellt worden. Wegen der zu diesem Zeitpunkt und auch bei einer weiteren Kontrolle ein Jahr später vorliegenden Beschwerdefreiheit sei auf operativ therapeutische Maßnahmen zunächst verzichtet worden. Das sei fachgerecht gewesen und auch mit den Eltern des Kindes besprochen worden.

Gutachten


Die von der Schlichtungsstelle beauftragte kindertraumatologische Gutachterin hat folgende Kernaussagen getroffen:
- Es habe sich um eine Monteggia-Verletzung des rechten Arms gehandelt. Die Diagnose sei korrekt gestellt worden. Der Versuch einer primär konservativen Therapie (Reposition und Gips) sei gerechtfertigt gewesen. Versäumt worden sei eine Röntgenkontrolle nach der Reposition. Die Reposition sei aber nicht gelungen gewesen. Demzufolge sei die Behandlung als insuffizient zu werten.
- Röntgenologische Kontrollen des Repositionsergebnisses gehörten bei derartigen Verletzungen zum Fachgebietsstandard. Diese Kontrollen wären auch noch im Rahmen der Arztvorstellungen des Patienten eine Woche nach dem Unfall beziehungsweise beim Abschluss der Behandlung nach zwei Wochen möglich und nötig gewesen. Zu beiden Zeitpunkten hätte noch eine zeitnahe Intervention stattfinden können.
- Das Vorgehen der Kinderchirurgen habe nicht dem Standard entsprochen. Demzufolge hätte eine Röntgenkontrolle spätestens nach einer Woche erfolgen müssen.
- Auch bei weiteren Kontrollen im selben Jahr habe man offensichtlich nicht in Erwägung gezogen, dass die klinischen und röntgenologischen Befunde in Relation zu der Monteggia-Verletzung zu sehen seien. Die Röntgenbilder zeigten die chronische Luxation und nicht etwa eine Exos­tose.
- Die Aussichten für eine möglichst nicht aufwendige und erfolgreiche operative Korrektur einer primär nicht erkannten beziehungsweise nicht erfolgreich behandelten Monteggia-Verletzung würden sich mit zunehmendem zeitlichem Abstand zum Verletzungszeitpunkt verschlechtern. Im konkreten Fall wäre eine operative Korrektur acht Monate nach dem Unfall noch deutlich einfacher und erfolgversprechender gewesen, als zu einem späteren Zeitpunkt. Diese Zusammenhänge hätten den Eltern umfassend vermittelt werden müssen. Dazu läge keine Dokumentation vor.
- Erst 20 Monate nach dem Unfall sei ärztlicherseits die Situation korrekt beurteilt worden. Es sei auch über die Chancen und Risiken eines operativen Korrektureingriffs und über den zu wählenden Zeitpunkt mit den Eltern gesprochen worden.
- Die weiteren in anderen Einrichtungen vorgenommenen Behandlungen, insbesondere die Korrekturoperation vier Jahre nach dem Unfall, seien als Folge der Behandlungsfehler der Ärzte des Klinikums zu werten.
- Bei einem primär fachgerechten Vorgehen hätte man die fortbestehende Radiusluxation erkennen können und müssen. Die Reposition hätte dann operativ erfolgen und nach circa sechs Monaten ohne funktionelle Folgen abgeschlossen werden können.

Bewertung der Haftungsfrage


Die Schlichtungsstelle hat sich dem Gutachten im Ergebnis angeschlossen.

Der dreijährige Patient erlitt eine Monteggia-Verletzung des rechten Arms. Er wurde wegen dieser Verletzung 20 Monate lang in der Kinderchirurgie behandelt. Primär angefertigte Röntgenaufnahmen hatten die Ulnafraktur in Verbindung mit einer Radiusluxation nach volar eindeutig gezeigt (=Monteggia-Läsion). Die daraufhin eingeleitete Behandlung (Reposition, Gips) erfolgte zunächst fachgerecht.

Versäumt aber wurde eine röntgenologische Kontrolle des Repositionsergebnisses. Weder nach der Reposition, noch bei Kontrollen bis zur vorläufigen Beendigung der Behandlung nach zwei Wochen erfolgte eine solche nach dem Fachgebietsstandard erforderliche Kontrolle. Die nach der Reposition fortbestehende Luxation beziehungsweise eine Reluxation wurden deshalb nicht festgestellt. Die notwendige Therapie (Wiederherstellung der anatomisch korrekten Stellung des Radiusköpfchens) wurde fehlerhaft nicht vorgenommen.

Bei weiteren ambulanten Vorstellungen in der Kinderchirurgie nach acht beziehungsweise 14 Monaten wurden die klinischen und röntgenologischen Befunde fehlinterpretiert. Die fortbestehende Luxation des Radius wurde nicht erkannt, sondern als Exostose fehlgedeutet. Durch diese diagnostischen Fehler wurden Zeitpunkte versäumt, in denen eine operative Korrektur der Luxation noch mit geringerem Aufwand und mit größeren Erfolgsaussichten möglich gewesen wäre. Bei späteren Vorstellungen in der Kinderchirurgie ist die Situation (chronische Luxation des Radiusköpfchens mit volar proximalem überschusswachstum; siehe Abbildungen auf Seite 17) richtig erkannt und mit den Eltern des Patienten besprochen worden.

Zusammenfassend stellt die Schlichtungsstelle in übereinstimmung mit dem Gutachten fest, dass bei der Behandlung durch die Ärzte der Kinderchirurgie des Klinikums kindertraumatologische Behandlungsstandards nicht eingehalten wurden. Bei der vorliegenden Verletzung wären nach der eingeleiteten Therapie (Reposition, Gips) röntgenologische Kontrollen erforderlich gewesen, um das Repositionsresultat nachzuweisen. Das wurde fehlerhaft versäumt. Im weiteren Verlauf wurde die Situation (chronische Luxation des Radius) fehlerhaft nicht erkannt, sodass notwendige, dem Fachgebietsstandard entsprechende Therapiemaßnahmen nicht erfolgten.

Gesundheitsschaden


Bei einem korrekten Vorgehen der Ärzte des Klinikums hätten Röntgenkontrollen die fehlgeschlagene Reposition beziehungsweise eine Reluxation gezeigt. Ein nun erforderlicher nochmaliger Repositionsversuch beziehungsweise eine operative Reposition hätten dazu geführt, dass die Behandlung des Patienten ohne bleibende Schäden nach circa sechs Monaten hätte abgeschlossen werden können.

Durch das fehlerhafte ärztliche Vorgehen ist es zu folgenden zusätzlichen gesundheitlichen Beeinträchtigungen gekommen:
- Beschwerden und funktionelle Beeinträchtigungen, beginnend am Unfalltag, die als zunächst gering, später aber bis hin zur später vorgenommenen Korrekturoperation als zunehmend zu werten sind.
- Korrektur-Operationen sechs und acht Jahre später mit allen mit den Eingriffen verbundenen körperlichen und psychischen Beeinträchtigungen.
- Alle bisherigen und folgenden physiotherapeutischen und anderweitigen Behandlungen der medizinischen Probleme des rechten Ellenbogens.

Das Ausmaß der auf jeden Fall zu erwartenden bleibenden nicht unerheblichen Schäden und Einschränkungen ist derzeit nicht zu beurteilen. Die Schlichtungsstelle empfahl deshalb eine gutachterliche Nachuntersuchung zwei Jahre nach dem Abschluss der geplanten operativen Behandlungen.

Fazit


Monteggia-Läsionen des kindlichen Ellenbogens werden oft nicht erkannt beziehungsweise nicht fachgerecht behandelt. Das betrifft vor allem die primäre Verkennung der Luxation des Radius im Rahmen der Monteggia-Verletzung oder das Fortbestehen der Luxation im weiteren Verlauf mit Fehldeutung als Exostose. Diese Behandlungsfehler sind als Kadi-Läsionen (v. Laer) bekannt und haben oft schwere bleibende Funktionsstörungen zur Folge.

Verfasser/in:
Kerstin Kols
Geschäftsführerin der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekammern
Hans-Böckler-Allee 3, 30173 Hannover

Prof. Dr. med. Otto-Andreas Festge
Ärztliches Mitglied der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekammern
Hans-Böckler-Allee 3, 30173 Hannover



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