08/1999

Langeoog '99 weist neue Wege in der Adipositastherapie
T. Ellrott
 

Der adipöse Patient gilt als ein schwieriger Patient. Seine Laborwerte sind außer Norm, er verbraucht Cocktails an Medikamenten und hört einfach nicht auf den ursächlich wirksamen Therapievorschlag: "Nun, bitte, essen Sie doch weniger". Der adipöse Patient verdient weniger Geld, ist häufiger arbeitslos, fühlt sich im Medizinbetrieb schlecht aufgehoben.

Zahllose Tips und Empfehlungen werden ihm seit Jahren mitgegeben, doch auf eine initiale Gewichtsabnahme folgt - wenn sie überhaupt erreicht wird - zumeist die Wiederzunahme. Anfängliche Erfolge sind zwar möglich, aber im normalen Leben versagen praktisch alle diese Tips und Empfehlungen, weil sie von den Patienten nicht durchgehalten werden können. Mißerfolg, Non-Compliance und Therapieresignation sind die drei treffenden Negativbegriffe der Adipositastherapie.

Die Forschung der letzten Jahre hat inzwischen viele neue Aspekte herausgearbeitet: Das Gewicht unterliegt einer (evolutions)-biologischen Regulation, die auf genetischen Strukturen beruht. Adipöse essen quantitativ nicht mehr Nahrung, aber sie wählen spontan mehr Lebensmittel mit höherem Fettgehalt. Annähernd 50 Prozent der Nahrungenergie stammt bei Übergewichtigen aus Nahrungsfett. Sie konsumieren dagegen weniger Kohlenhydrate. Ihre oft rigide Verhaltenskontrolle destabilisiert Änderungen im Eßverhalten. Rigide Verhaltenskontrolle kann sogar Eßstörungen fördern.

Um diese Erkenntnisse und die daraus abzuleitenden therapeutischen Konsequenzen der ärztlichen Praxis zu vermitteln, haben Prof. Dr. rer. nat. Volker Pudel und Dr. med. Thomas Ellrott, der Autor dieses Beitrags, im Rahmen der Langeooger Fortbildungswoche den aktuellen Stand des Wissens in vier multimedialen Vorlesungen aufgezeigt und in fünf Seminaren praxisnah vertieft.

Der dicke Patient - Schuld oder Schicksal?

So lautete das Thema der ersten Vorlesung. Adipositas ist eher eine evolutionsbiologisch gewollte Normvariante, als das alleinige Ergebnis ungehemmter Eßlust. Ein geniales Fettspeicherprogramm, das dem homo sapiens sapiens das Überleben in Hunger- und Notzeiten ermöglichte, kollidiert heute mit übervollen Supermärkten und ubiquitär verfügbaren passiven Fortbewegungsmitteln der Industrienationen. Übergewichtige müssen mit diesem Handicap im Schlaraffenland leben. Dennoch besteht ein individueller Spielraum, das Gewicht trotz genetischer Disposition zu beeinflussen, der von aktuellen Therapiestrategien genutzt wird. Die Synthese zwischen "Schuld" und "Schicksal" muß praxisnah für Therapeut wie Patient gefunden werden.

Wer abnimmt, muß mehr essen!

Fett macht fett, aber Kohlenhydrate aus Nudeln, Reis, Brot, Obst, Gemüse, Kartoffeln und Cerealien sind keine Dickmacher sondern Fit- und Sattmacher, das war die Botschaft der zweiten Vorlesung "Wer abnimmt, muß mehr essen!" Kohlenhydrate ad libitum ist bei gleichzeitiger Fettnormalisierung auf ca. 30 Energieprozent eine über Jahre durchhaltbare Strategie für langsames Abnehmen ohne Hungern und die beste - weil durchhaltbare - diätetische Methode zur erfolgreichen Gewichtsstabilisierung. Gummibärchen und Lakritz können die bessere Alternative zu Schokolade und Pralinen sein!

Non-Compliance gibt es nicht!

Durch das Setzen von realistischen und erreichbaren Therapiezielen wird bereits im ärztlichen Beratungsgespräch der Erfolg der Patienten programmiert. "Non-Compliance gibt es nicht!" lautete der Titel der dritten Vorlesung. Der Überfluß erfordert ein Verhaltensmanagement, das in kleinen Schritten trainiert werden muß. Mißerfolgsprophylaxe ist daher ein Kernthema der Adipositastherapie. Rigide Alles-oder-Nichts Vorsätze sind im Umfeld des allgegenwärtigen Nahrungsangebots zum Scheitern verurteilt. Ein Diätregime, das keine Überschreitungen und Ausgleichsmöglichkeiten (z.B. bei Feiern und Festen) zuläßt, kann langfristig genau so wenig funktionieren wie minutiöse Kalorienpläne.

Kalorien- und Diätpläne sind eine vermeintlich einfache Lösung. Die Patienten müßten nur nach den Plänen essen und das Problem wäre gelöst. Jedoch sind die wesentlichen Motive, warum Patienten (und Ärzte!) essen und trinken, stark hedonistisch geprägt: Geschmack, Genuß, Erlebnis .... Sie sind auch nach einer Gewichtsabnahme von ausschlaggebender Bedeutung für die Lebensmittelauswahl und müssen im Therapiekonzept berücksichtigt werden. Das Essen nach Diätplänen steht diesen Eßmotiven diametral entgegen, denn es engt die Genußmöglichkeiten derart ein, daß es nur über eine kurze Zeit durchgehalten wird. Eine Langzeitstrategie muß hingegen an die Eßmotive und -bedürfnisse der Menschen angepaßt sein und ein hohes Maß an Flexibilität und Spontaneität bei der Speisenauswahl zulassen.

Für die Gesundheit entscheidend ist, was über Monate und Jahre gegessen wird, nicht aber die einzelne Mahlzeit. Eine flexible Kontrolle des Verzehrs läßt Kompensationsmöglichkeiten bei geplanten und ungeplanten Überschreitungen und erreicht dennoch über einen längeren Zeitraum einen ausgewogenen Nährstoffmix.

Therapiestrategien für die Praxis

Der Schwerpunkt der vierten Vorlesung waren Beispiele für Praxiskonzepte zur langfristigen Adipositastherapie1. Die aktuellen therapeutischen Konzepte, die auf Langeoog vorgestellt wurden, nutzen die oben beschriebenen neuen Erkenntnisse. Moderne Adipositastherapie ist eine langfristig ausgerichtete Kombinationsbehandlung, die zunächst eine initiale Gewichtsabnahme - unterstützt durch Medikamente oder Formula-Diäten - einleitet, um anschließend ein an den Überfluß angepaßtes Training des Eß- und Bewegungsverhaltens über einen längeren Zeitraum fortzuführen. Auch neue endoskopische Operationstechniken können bei extremer Adipositas sehr effektiv sein.

Xeni-Calculiertes Abnehmen

Das Behandlungsprogramm Xeni-Calculiertes Abnehmen ist für den Einsatz in Schwerpunkt-Arztpraxen konzipiert. Die Indikation für dieses Programm besteht generell bei Patienten mit einem BMI über 30 kg/m2 (Gewicht in kg, geteilt durch Körperlänge in Meter, geteilt durch Körperlänge in Meter), entsprechend morbider Adipositas. Xeni-Calculiertes Abnehmen ist ein mehrgleisiges ambulantes Therapieprogramm über acht Monate mit monatlichen Gruppensitzungen unter ärztlicher Leitung. Optional kann das Programm auch von Therapeuten des Instituts Richtig Essen aus Bonn in der Arztpraxis durchgeführt werden.
Im Gruppenprogramm Xeni-Calculiertes Abnehmen trainieren die Patienten fettnormalisiertes Essen, flexible Verhaltenskontrolle (keine Verbote oder absoluten Gebote) und die Integration von mehr Bewegung in den Alltag. In den acht Gruppensitzungen wird "Übergewicht - Schuld oder Schicksal", "Fett macht Fett", "Kalorien Zählen - Nein danke", "Gewicht bewegen", "Problemessen - Frust und Genuß", "Essen mit anderen: Ablehnen und Fordern" und "Alles oder Nichts? Umgang mit Mißerfolgen" thematisiert.

Die initiale Gewichtsabnahme wird durch den Lipasehemmer Orlistat (XenicalÆ),
3 x 120 mg/Tag, medikamentös unterstützt. Dieser Therapieansatz entspricht den Empfehlungen der Adipositas-Fachgesellschaften, eine Pharmakotherapie nie als Monotherapie, sondern nur im Rahmen multimodaler Therapieansätze supportiv durchzuführen. Durch die gastrintestinalen Nebenwirkungen bei hohem Fettverzehr erleichtert Orlistat - im Sinne eines negativen Feedbacks - die Umstellung auf eine fettnormalisierte, kohlenydratliberale Kost.

Je nach Ausgangsgewicht und Compliance ist eine Gewichtsabnahme von 5-15 Prozent zu erwarten (BMI 30-35). Das Programm befindet sich zur Zeit in der Evaluierung. Die Kosten für das monatlich (besser: wöchentlich) in der Arztpraxis stattfindende Behandlungsprogramm werden von einigen Krankenkassen übernommen (ca. DM 40-80/Monat), die Kosten für das verschreibungspflichtige Präparat XenicalÆ (DM 7/Tag) trägt der Patient selbst. Es empfiehlt sich, bei sehr adipösen Patienten eine regelmäßige Betreuung über das Ende des 8-monatigen Behandlungsprogramms schon vor dem Programmstart zu vereinbaren.

Weitere Informationen zum Programm Xeni-Calculiertes Abnehmen kann man über die Hotline des Infobüros Adipositas, Tel. (0 40) 30 37 92 340 oder Fax (0 40) 30 37 92 350, erhalten.

Das Optifast-52-Programm

Das Optifast-52-Programm ist zur Zeit das einzige langfristig medizinisch evaluierte multidisziplinäre Konzept zur Therapie morbiden Übergewichts in Deutschland. Es wird in speziellen Adipositas-Therapie-Zentren an Kliniken in Deutschland und Österreich als ambulantes Jahresprogramm mit wöchentlichen Gruppensitzungen angeboten. Die Teilnehmer am Optifast-52-Programm werden von einem professionellen Spezialistenteam aus Ärzten, Psychologen, Ernährungsfachkräften, Sport- und Bewegungstherapeuten sowie Krankenschwestern betreut.

Optifast-52 ist ein Gewichtsmanagement-Programm auf verhaltensmedizinischer Grundlage. Eine rasche und medizinisch sichere Gewichtsabnahme wird durch den Einsatz einer vollbilanzierten Formula-Diät (Optifast 800) über zwölf Wochen eingeleitet. Für den Langzeit-Erfolg entscheidend ist das langfristige Training des Gewichthaltens unter Alltagsbedingungen, das durch eine annähernd 9-monatige Stabilisierungsphase im Optifast-52-Programm sichergestellt wird.

Die zu erwartende Gewichtsabnahme liegt zwischen 20 " 25 kg (BMI 35-40) und 25 bis über 40 kg (BMI > 40) nach zwölf Monaten. Sie wird maßgeblich durch die Formula-Diät erreicht. Drei Jahre nach Ende des 26-Wochen Optifast-Programms (seit 1999: 52 Wochen) erfüllten 58 Prozent der Patienten die Kriterien für ein erfolgreiches Gewichtsmanagement. Eine langfristige Betreuung durch den Hausarzt ist auch nach Ende des Optifast-Programms notwendig und verbessert die Stabilisierung des Gewichts über das Ende des Programms hinaus.

Das Programm wird in Niedersachsen an mehreren Zentren durchgeführt (Liste der Zentren und weitere Informationen zum Optifast-52-Programm unter http://www.optifast.de) und kostet insgesamt ca. DM 400,- pro Monat. Es ist aus Gründen der Compliance sinnvoll, wenn die Patienten davon einen Anteil von ca. 50 Prozent selbst tragen (für Formula-Diät, Ernährungs- und Bewegungsprogramm) und alle medizinischen Leistungen sowie die psychologische Gruppentherapie von den Krankenkassen übernommen werden. Indirekte Kosten entstehen nicht, da die Patienten voll arbeitsfähig bleiben.

Chirurgisches Gastric-Banding (Magenband)

Auch chirurgische Methoden können zur Behandlung der Adipositas indiziert sein, wenn der BMI sehr hoch ist (> 40, besser > 50, entsprechend ca. 150 kg und mehr), erhebliche Begleiterkrankungen bestehen und sinnvolle konservative Therapieversuche über einen längeren Zeitraum ohne Erfolg geblieben sind. Methode der Wahl ist zunehmend das minimalinvasiv laparaskopisch-gastroskopisch durchgeführte Gastric-Banding nach Kuzmak. Dabei wird ein befüllbares Kunststoffband unterhalb des Fundus horizontal um den Magen geschnürt. Dieses Kunststoffband ist mittels eines subcutanen Ports in seinem Durchmesser zu verändern und so auf die individuellen Verhältnisse beim Patienten einzustellen.

Der verbleibende funktionelle Restmagen kann nur noch geringe Mengen Nahrungsvolumen aufnehmen. Der Verzehr größerer Nahrungsmengen ist den Patienten unmöglich, er führt zu Schmerzen und Erbrechen (ähnlich einer Aversionstherapie). So verzehren mit einem Magenband versorgte Patienten nur noch einen Bruchteil der vorher aufgenommen Nahrungsenergie. Die Gewichtsabnahme der operierten Patienten ist eindrucksvoll. Im ersten Jahr kommt es zu einer Gewichtsabnahme von im Mittel 30 kg, nach drei Jahren im Mittel 40 kg. Es gibt jedoch einen Anteil von etwa 30 Prozent der Patienten, die postoperativ nur wenig Gewicht abnehmen. Mögliche Ursache ist eine massive Zufuhr von Alkohol, fettreichen Milchprodukten (geschmolzenes Speiseeis!) und Zucker über Getränke, die den iatrogenen Engpaß problemlos passieren können. Eine strenge Indikationsstellung und gute Voruntersuchung der Patienten ist notwendig, um Patienten, die zu einem kompensatorischen Suchtverhalten neigen, von der Operation auszuschließen.

Gründliche psychologische Untersuchungen über die Befindlichkeit der Patienten und über ihr Appetit- und Sättigungsempfinden liegen bislang nicht in ausreichendem Maße vor. Einige Studien lassen jedoch vermuten, daß die Patienten durch den großen und anhaltenden Effekt der Operation ihre psychosoziale Situation als positiv erleben und deutlich an Lebensqualität gewinnen.
Auch nach der Operation ist eine langfristige Betreuung der Patienten zur Verbesserung des Therapieerfolgs und Vermeidung von Komplikationen notwendig. Adipositas-Fachgesellschaften und Krankenkassen fordern ein derartiges Magenband-Nachbetreuungsprogramm als festen Bestandteil des Magenband-Therapiekonzepts ein. In Zusammenarbeit der Ernährungspsychologischen Forschungsstelle mit den allgemeinchirurgischen Abteilungen der Universitäten Göttingen und Mannheim wird im Moment ein komplettes 12-monatiges Nachbetreuungsprogramm auf Basis der Erfahrungen mit den bisher in der Abteilung Allgemeinchirurgie der Uniklinik Göttingen operierten Patienten entwickelt.

Eine gute Übersicht über das Verfahren findet sich im "Manual laparaskopisches Gastric Banding" von R. Weiner (Johann Ambrosius Barth, Leipzig 1999).

Von "Fettzies", "Schlaffies" und "Sporties" - das PowerKids-Programm

PowerKids ist ein 12-wöchiges, ambulantes, multimediales, pädiatergestütztes Praxis-Trainingsprogramm zur spielerischen Therapie für übergewichtige Kinder von 8 - 12 Jahren. Es wird vom Pädiater initiiert und grobmaschig begleitet und läuft hauptsächlich als häusliches Video-unterstütztes Trainingsprogramm unter Einbeziehung der Familie.

Das Programm wird von der Ernährungspsychologischen Forschungsstelle der Universität Göttingen, der Universitäts-Kinderklinik München und der Universität Luton/England entwickelt.

Die Behandlungsprinzipien des Programms sind: Verstärkung der Reduktion gewichtsungünstigen Eß- und Bewegungsverhaltens durch flexible Kontrolle des Fettverzehrs über "Fettzies" (1 Fettzie = 3 g Fett), Abbau von körperlicher Inaktivität über "Schlaffies" (1 Schlaffie = 30 min. Inaktivität), direkte positive Verstärkung körperlicher Aktivität über "Sporties" (1 Sportie = 15 min. Aktivität) und intermittierende Verstärkung durch "Winnies" (Gewinnpunkte).

Ein Trainingskoffer enthält alle notwendigen therapeutischen Elemente: PowerKids-Videofilm mit zwölf Trainingsschritten, 12-Wochen-Trainer (schriftliche Anleitung), Fettzie- und Sportie-Poster (Übersichtsposter), Essen & Trinken (bebildertes Eßtagebuch), Fettzie-Rubbelpyramiden, Fettziekon und Fettziequiz (Fett-Tabellen), Fragen & Antworten zur Ernährung (Wissenshandbuch) u.a.

PowerKids wird in Zusammenarbeit mit niedergelassenen Pädiatern in München und Göttingen im IV. Quartal 1999 evaluiert und ggf. überarbeitet. Daher steht das Programm erst ab ca. März 2000 für den Einsatz in der Arztpraxis zur Verfügung. Weitergehende Informationen zum Programm sind im Moment nicht verfügbar.

Zentrale Position des Hausarztes

Je nach Schweregrad des Übergewichts und Begleiterkrankungen muß vom Hausarzt das für den individuellen Patienten geeignetste Therapieverfahren aus der Behandlungspyramide ausgewählt werden. In Niedersachsen stehen alle therapeutischen Möglichkeiten vom Präventionsprogramm bis hin zum Gastric-Banding zur Verfügung. Die Notwendigkeit einer langfristigen Betreuung, die nur der Hausarzt übernehmen kann, weist auf eine sinnvolle Kooperation der speziellen Therapiezentren mit einer regional wirksamen Langzeitbetreuung des einzelnen Patienten durch seinen Hausarzt hin.

Zum Abschluß: Training der Praxis

Die Leiterin der DGE Sektion Niedersachsen, Helga Strube, berichtete in einem Seminar über Bücher, Broschüren und Medien zum Thema Gesundes Essen. Alle Seminarteilnehmer hatten während der ersten Seminartage Gelegenheit, ein Ernährungstagebuch zu führen, das von der Ernährungswissenschaftlerin Julia Harmsen in ihrem Seminar mit dem Computerprogramm DGE-PC Professional ausgewertet wurde. Lebensmittelkennzeichnung und die Zutatenliste auf den Lebensmittelverpackungen standen im Mittelpunkt des Seminars der Ernährungswissenschaftlerin Birgit Mensing, die ferner versuchte, das Alltags-Ärztefrühstück interessierter Kolleginnen und Kollegen von Fett zu entschärfen. Krönender Abschluß war schließlich eine Kochdemonstration des Seekrug-Chefkochs Michael Recktenwald, die mit einem gemeinsamen Buffet endete. Es wurde gekocht und gegessen. Mit weniger Fett, aber nicht weniger genußvoll - ganz im Sinne von "Leicht und lecker schlemmen auf Langeoog".

Wegen der großen Nachfrage ist auch für Langeoog 2000 ein Adipositasseminar geplant.


Anschrift des Verfassers:

Dr. med. Thomas Ellrott
Universität Göttingen
Ernährungspsychologische Forschungsstelle
von-Siebold-Str. 5
37075 Göttingen


Weiterführende Literatur:

1 Ellrott, T. & Pudel, V.: Adipositastherapie - Aktuelle Perspektiven. 2. Auflage. Thieme-Verlag, Stuttgart 1998.
 
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