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nä 07/2005
aktualisiert am: 7-.-0.2005

Organtransplantation 

  klinik und praxis

oft ohne alternative

Zum aktuellen Stand der Lebertransplantation. Starker Zuwachs bei Patienten mit malignen Erkrankungen


 



Abb. 1


Abb. 2


Abb. 3


 
Die Lebertransplantation stellt ein etabliertes und häufig angewandtes Therapieverfahren bei fortgeschrittenen Lebererkrankungen dar, gegen die keine konservative Strategie besteht. Sie ermöglicht Patienten mit zuvor deutlich eingeschränkter Lebenserwartung, Zehn-Jahres-Überlebensraten von 70 bis 90 Prozent. Daten vom europäischen Lebertransplantationsregister zeigen, daß die Zahl der Lebertransplantationen seit den 80er Jahren kontinuierlich angestiegen ist (1 161 Transplantationen vor 1987 gegenüber 17 365 Transplantationen im Zeitraum 1997 bis 2002).[1] An der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) wurden von 1968 bis 2004 insgesamt 2 046 Lebertransplantationen durchgeführt (Abbildung 1).

Das breite Spektrum von Lebererkrankungen, bei denen eine Lebertransplantation in Frage kommen kann, faßt Tabelle 1 zusammen. Praktisch jede chronische Lebererkrankung führt über individuelle molekulare und zelluläre Mechanismen zur Fibrose und Zirrhose der Leber mit den lebensbestimmenden Folgen einer portalen Hypertension und der Einschränkung der hepatischen Synthese- und Entgiftungsfunktion. So war in Europa im Zeitraum 1988 bis 2001 die Leberzirrhose mit 22 924 Transplantationen die häufigste Ursache für eine Lebertransplantation. Im Vergleich dazu fanden nur 3 72 Transplantationen wegen eines akuten Leberversagens und 4 417 Transplantationen wegen eines Malignoms statt. Erkrankungen, die in der Zirrhose-Indikationsgruppe zur Transplantation führten, schlossen die Virushepatitis (42 Prozent), die alkoholische Hepatitis (30 Prozent), die primär biliäre Zirrhose (13 Prozent), die Autoimmunhepatitis (vier Prozent), sekundär biliäre Zirrhosen (ein Prozent), andere Ursachen (zwei Prozent) und kryptogene Leberzirrhosen ein (acht Prozent).[2]

Wann auf die Warteliste?

Eine Aufnahme auf die Warteliste zur Lebertransplantation sollte spätestens dann erfolgen, wenn die prognostizierte Lebenserwartung unter zwei Jahre beträgt, ein Leberversagen absehbar oder eingetreten ist, das mit Aszites, einer Hypalbuminämie unter 30 g/dl, einer hepatischen Enzephalopathie und / oder einer Hyperbilirubinämie (bei cholestatischen Erkrankungen von > 180 µmol/l) einhergeht. Weiterhin sind eine fortschreitende Muskeldystrophie, Lethargie, eine Knochendemineralisation, rezidivierende spontan bakterielle Peritonitiden und auch der refraktäre Pruritus Indikationen für die Transplantation.

Eine Vorstellung im Lebertransplantationszentrum sollte auf jeden Fall dann stattfinden, wenn bei verschlechterter Leberfunktion sieben Punkte im Child-Pugh-Score (Stadium B) erreicht sind. Die Kriterien des Child-Pugh-Score sind in Tabelle 2 zusammengefaßt. Mit der Anwendung dieses Prognoseinstrumentes wird das Stadium der Leberdekompensation abgeschätzt und objektiviert, wobei die klinische Erfahrung zeigt, daß die fünf zugrundegelegten Merkmale, besonders Patienten mit cholestatischen Lebererkrankungen (zum Beispiel primär sklerosierende Cholangitis, biliäre Dysplasien ohne biliäre Zirrhose mit Dekompensation) und solche mit Tumorerkrankungen (zum Beispiel Hepatozelluläres Karzinom), die einer zeitnahen Transplantation bedürfen, oft nur unzureichend erfassen und die Dringlichkeit somit inadäquat abgebildet wird.

Gegen eine Lebertransplantation sprechen hingegen ein Lebensalter über 65 Jahre (relativ, in Abhängigkeit von den Komorbiditäten), aktive, unkontrollierte Infektionen, eine HIV-Infektion (relativ), Pfortader- oder Mesenterialvenenthrombosen, andere kardiopulmonale, Nieren- oder Skeletterkrankungen, die die Operations- oder Rehabilitationsfähigkeit beeinträchtigen, ein fortgeschrittener Tumorbefall und (in den meisten Zentren) ein bestehendes cholangiozelluläres Karzinom.

Die Berechnung des Child-Pugh-Scores, des Model-for-End-Stage-Liver-Disease-Scores (MELD-Score) und die Berücksichtigung komplizierender Komplikationen (wie eine nicht stillbare Varizenblutung) bestimmen, in welche Dringlichkeitsstufe der betreffende Patient eingruppiert wird. Eine Zusammenfassung über Dringlichkeitskriterien und entsprechende Wartezeiten gibt Tabelle 3 wieder. Eine hochdringliche Lebertransplantation (T1) steht nur Patienten mit akutem Leberversagen zur Verfügung, bei denen keine vorbestehende chronische Lebererkrankung vorliegt. Dies trifft zum Beispiel zu für die fulminante virale, toxische oder unklare Hepatitis, die akute Manifestation eines M. Wilson, das akute Budd-Chiari-Syndrom, Lebertrauma und chirurgische Komplikationen.

Verbesserte Überlebenschancen

Während genetische oder metabolische/toxische Lebererkrankungen durch die Transplantation oft ätiologisch geheilt werden können, zeichnet sich die Gruppe der Virusinfektion-assoziierten Lebererkrankungen durch ein Fortbestehen der auslösenden Schädigung der Leber aus, der Reinfektion des Transplantats. Fortschritte im Bereich der Therapie der Hepatitis B haben das Überleben transplantierter Patienten mit dieser Erkrankung dramatisch verbessert.[3]
Neben der alkoholischen Zirrhose werden Patienten mit Hepatitis-C-assoziierter Leberzirrhose am häufigsten zur Transplantation vorgestellt. Im Gegensatz zur Hepatitis B kommt es hier praktisch ausnahmslos zur HCV-Reinfektion des transplantierten Organs. Histopathologisch erkennt man bei der Hälfte der Patienten nach zwei Jahren Zeichen der viralen Hepatitis, die Rate eines erneuten zirrhotischen Umbaus beträgt bis zu 20 Prozent nach fünf bis zwölf Jahren. So erklärt sich das reduzierte Fünf-Jahres-Transplantatüberleben bei Patienten mit Hepatitis C. Hier kommt komplizierend hinzu, daß - assoziiert mit steigendem Alter der Organspender - die Rate der Fibroseprogression im Transplantat bei HCV-Patienten in den vergangenen zehn Jahren kontinuierlich angestiegen ist.[6, 7, 8] Klinische Studien beschäftigen sich daher mit dem Einsatz antiviraler Therapien im Stadium der dekompensierten Leberfunktion vor Transplantation oder nach Transplantation beim (oder nach) Auftreten der HCV-Reinfektion.

Besondere Problemfälle: Cholangitis-Patienten

Besondere Anforderungen an das klinische Management der beteiligten Ärzte und des Transplantationszentrums stellt die primär sklerosierende Cholangitis (PSC). Die häufig jungen Patienten befinden sich nicht selten über einen langen Zeitraum in gutem körperlichen Zustand, bevor es durch rezidivierende septische Cholangitiden zum raschen und meist prognostisch schwer vorhersehbaren Erkrankungsfortschritt kommt. Da die oben genannten auf Score-Parametern basierenden Dringlichkeitskriterien PSC-Patienten unzureichend beschreiben, ist hier oft eine frühzeitige Listung angezeigt, die allerdings mit großer Sorgfalt gegen die durch eine zu frühe Transplantation verursachte Übersterblichkeit und potentielle Morbidität abzuwägen ist. Erschwert wird diese Entscheidung durch eine zehn- bis 20prozentige Wahrscheinlichkeit der Entwicklung eines cholangiozellulären Karzinoms, das aufgrund seiner schlechten Prognose an vielen Transplantationszentren als Kontraindikation für eine Lebertransplantation gesehen wird. Die Diagnostik des Cholangiokarzinoms ist schwierig, die zugrundegelegten Paramter ERC, Bürstenzytologie, Tumormarker (CA19-9), klinische Präsentation, radiologische Schichtbildverfahren und Ultraschall erreichen allein Sensitivitäten zwischen 50 und 70 Prozent und werden daher bei Verdacht meist kombiniert angewandt.
Zahl tumorassoziierter Transplantationen steigt

Die Zahl der Lebertransplantationen bei malignen Erkrankungen hat in den vergangenen zehn Jahren kontinuierlich zugenommen. Unter der Voraussetzung des richtigen Transplantationszeitpunktes und einer strengen Patientenselektion stellt die Lebertransplantation eine erfolgversprechende onkologische Therapieoption dar. Die größte Erfahrung besteht hier bei dem hepatozellulären Karzinom, das 79 Prozent aller zwischen 1988 und 2003 im europäischen Lebertransplantationsregister dokumentierten tumorassoziierten Transplantationen ausmacht. Viele Zentren orientieren sich an den Mazzaferro-Kriterien, die bei singulärem Tumorknoten von < fünf Zentimeter Durchmesser oder wenige Tumorherde < drei Zentimeter ohne Hinweise auf eine Gefäßinvasion oder Metastasierung fordern. In dieser Indikationsgruppe kann die Lebertransplantation die Rezidivrate des HCC auf bis unter zehn Prozent reduzieren, was mit keinem anderen therapeutischen Verfahren gelingt.[9] Problematisch bleibt aber die Überbrückung der Wartezeit. Hier kommen interventionelle Therapien wie die perkutane Ethanolinstillation und die Chemotherapie zur Anwendung, wobei allerdings auch eine Lebendleberspende zu diskutieren ist.

Was bringen Lebendspenden?

Nur in ausgewählten Fällen einer dringlichen Lebertransplantationsindikation wird man sich zur Lebendspende einer Teilleber entscheiden, die vor allem häufig bei Kindern zum Einsatz kommt. Die Lebendspende-Split-Leber-Transplantation setzt AB0-Blutgruppen-Kompatibilität und einen guten klinischen Zustand des Spenders voraus. Sie erfolgt aufgrund der Gefährdung des Spenders und der erhöhten Rate von Gallenwegskomplikationen nur nach Durchlaufen eines detaillierten Evaluationsprogrammes, das zum Ziel hat, internistische und chirurgische Risikokonstellationen aufzudecken, die Freiwilligkeit der Spende zu gewährleisten und eine psychische Unterstützung der Betroffenen sicherzustellen. Im Patientenkollektiv der MHH von 1972 bis 2003 betrug der Anteil der Lebendspender-Teilleber-Transplantationen drei Prozent und der der Split-Leber-Transplantationen 13 Prozent.

Zu den Komplikationen nach Lebertransplantation zählen Nebenwirkungen der Immunsuppression (Infekte, erhöhte Tumorinzidenz, Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus), Operationskomplikationen, (ischämische) Gallenwegskomplikationen mit rezidivierenden Cholangitiden, Abstoßungen und Rezidive der Grunderkrankung. Anders als bei der Nieren- und Herztransplantation haben vorübergehende Episoden einer akuten Abstoßung jedoch nur einen geringen Einfluß auf das Organ- und das Patientenüberleben nach Lebertransplantation. Dennoch haben sich die Fünf-Jahres-Überlebensraten seit Beginn der Lebertransplantation in den 70er Jahren durch eine kontinuierliche Verbesserung operativer Technik und vor allem auch durch das konservative prä- und posttransplantations-Management der Patienten dramatisch verbessert (zehn Prozent 1972 bis 1980 gegenüber 70 Prozent 1996 bis 1998).

Indikationen für eine Lebertransplantation

Chronische Leberzirrhose
- Posthepatitische Zirrhose (Hepatitis B, Hepatitis D, Hepatitis C)
- Sekundär sklerosierende
Cholangitis
- Alkoholische Zirrhose
- Autoimmune Lebererkrankungen (Primär biliäre Zirrhose, primär sklerosierende Cholangitis,
Autoimmunhepatitis)
- Chronisches Budd-Chiari-Syndrom
- Nicht-alkoholische Steatohepatitis (NASH)
- Kryptogene Leberzirrhose

Metabolische, genetische
Lebererkrankungen
- Morbus Wilson
- Hämochromatose
- alpha-1-Antitrypsinmangel
- Morbus Gaucher
- Glykogenose Typ 1
- Primäre Oxalurie
- Transthyretin-Amyloidose
- Fmiliäre Hypercholesterinämie

Neoplastische Erkrankungen
- Hepatozelluläres Karzinom
- Adenomatose der Leber
- Hämangioendotheliom

Anlagestörungen
- Polyzystische Lebererkrankung
- Caroli-Syndrom

Hinweis an die Kolleginnen und Kollegen

Zur telefonischen Besprechung oder Vorstellung von Patienten wenden Sie sich bitte an:
Interdisziplinäre Ambulanz für Lebertransplantation
Ansprechpartner:
Privat-Dozent Dr. C. P. Strassburg,
Leitender Oberarzt der Abteilung Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie,
Dr. med. Thomas Becker, Oberarzt der Abteilung für Viszeral und Transplantationschirurgie
Medizinische Hochschule Hannover
Stadtfelddamm 65, 30625 Hannover
Tel.: (05 11) 5 32-63 06.

(Die Zahlenangaben in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis.)

Verfasser/in:
Privat-Dozent Dr. me C. P. Strassburg
Abteilung für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Medizinische Hochschule Hannover,
Carl-Neuberg-Straße 1, 30625 Hannover,

Dr. med. Johannes Hadem
Abteilung für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Medizinische Hochschule Hannover,
Carl-Neuberg-Straße 1, 30625 Hannover,

Prof. Dr. med. Michael P. Manns
Abteilung für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Medizinische Hochschule Hannover,
Carl-Neuberg-Straße 1, 30625 Hannover,
manns.michael@mh-hannover.de


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Literatur


[1] Neuberger J. Developments in liver transplantation. Gut 2004;53:759-68.
[2] ELTR 2002. Results of the European Liver Transplant Registry. http://www.eltr.org
[3] Samuel D, Müller R, Alexander G et al. Liver transplantation in European patients with the hepatitis B antigen. New England Journal of Medicine 1993;329:1842-1847.
[4] Han SH, Ogman J, Holt C, King K, Kunder G, Chen P, Dawson S, Goldstein L, Yersiz H, Farmer DG, Ghobrial RM, Busuttil RW, and Martin P An efficacy and cost-effectiveness analysis of combination hepatitis B immune globulin and lamivudin to prevent recurrent hepatitis B after orthotopic liver transplantation compared with hepatitis B immune globulin monotherapy. Liver Transplantation 2000;6: 741-748.
[5] Rosenau J, Bahr MJ, Tillmann HL, et al. Lamivudine and low-dose hepatitis immune globulin for prophylaxis of hepatitis B reinfection after liver transplantation: possible role of mutations in the YMDD motif prior to transplantation as a risk factor for reinfection. Journal of Hepatology 2001;34:895-902.
[6] Berenguer 2000
[7] Bahr Transplant Med 2000
[8] Berenguer Hepatology 2002
[9] Llovet JM, Fuster J, Bruix J (2004) The Barcelona approach: diagnosis, staging, and treatment of hepatocellular carcinoma. Liver Transplantation 10:S115-120.


Organspende rettet Leben - diese schöne Erfahrung machte auch die elfjährige Juliane B. aus Hannover, der ein Transplantationsteam der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) eine postmortal gewonnene Spenderniere einpflanzte. Das jetzt wieder lebenslustige und mobile Mädchen, dessen Schwester Miriam dank einer Lebendspende ebenfalls ein Nierenleiden überwinden konnte, war eine der zahlreichen Transplantationspatientinnen und -patienten, die MHH-Professor Dr. med. Axel Haverich (Klinik für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie) im Rahmen einer Bibelarbeit auf dem diesjährigen Deutschen Evangelischen Kirchentag in Hannover vorstellte. Alle berichteten übereinstimmend von einem quasi neuen Leben, das ihnen die fremden Organe ermöglichten. Haverich selbst warb auf der Veranstaltung für eine verstärkte Bereitschaft der Bevölkerung, sich als Organspender und -spenderin zur Verfügung zu stellen und dies durch einen Ausweis auch zu dokumentieren.


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